【www.zhangdahai.com--汇报材料】
[摘要] 目的：探讨老年肺癌患者围术期呼吸道的管理情况。方法：对本科40例老年肺癌手术患者进行了有针对性的术前和术后呼吸道管理。结果：通过围术期呼吸道综合管理，本组40例患者，除术后发生呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸1例，2例发生不张外，无其他并发症，所有患者经治疗均痊愈出院，提高了患者的生活质量。结论：做好呼吸道管理工作是预防老年肺癌术后肺部并发症的有效手段。
[关键词] 老年肺癌；呼吸道管理；围术期；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（b）-155-02
肺癌是肺部常见的恶性肿瘤，发病年龄高峰在60～70岁[1]。手术是肺癌治疗的有效方法，但肺癌手术耗时长，创伤大，并且老年患者伴发疾病多，机体脏器功能低下，手术危险性大，术后并发症多，术后常出现暂时性呼吸功能低下，加之切开疼痛，患者往往不能进行有效的深呼吸和咳嗽，容易出现肺不张、肺部感染，呼吸衰竭等并发症[2]。因此，做好肺癌患者围术期呼吸道管理，对预防肺部并发症，促进患者康复具有重要意义。本科对40例老年肺癌手术患者加强围术期的呼吸道管理，取得良好效果，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科2005年4月～2010年4月手术治疗老年肺癌患者40例，男23例，女17例，年龄60～81岁，平均72.7岁，行肺叶切除术30例，支气管隆突成形术6例，全肺切除4例，病程6～14个月。其中有吸烟史26例，有慢性气管炎8例，合并肺结核6例。
1.2 方法
1.2.1术前护理
1.2.1.1心理护理老年患者由于年龄大、体质差，术中、术后可能出现的危险情况多，因此患者往往情绪低沉、紧张、焦虑，相关研究指出，负性情绪直接影响机体的免疫功能，降低机体的抵抗力[3]。因此，术前根据患者不同的心理状态给予心理护理十分必要。护士要向患者讲解手术过程、目的、必要性及预后情况，列举成功的患者鼓励患者，消除患者的恐惧和忧虑心理，帮其树立信心，使患者以充分的心理状态配合手术治疗。
1.2.1.2术前呼吸功能训练老年患者肺顺应性降低，加上手术创伤及疼痛等因素，易产生呼吸功能不全及低氧血症，是围术期死亡的重要原因之一[4]，因此加强患者术前及术后呼吸功能的训练是避免并发症的有效手段。主要内容包括：①术前2周绝对戒烟，吸烟可使支气管分泌物增多，妨碍纤毛的清洁功能，影响痰液咳出，因此必须要求患者戒烟。②指导患者每日进行肺功能锻炼。据患者身体状况和病情进行不同练习：a缩唇呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢，吸气与呼气时间之比为1∶2或1∶3。b膈肌呼吸锻炼，患者取仰卧位，两膝轻轻弯曲，一手放在胸骨柄部，一手放在脐部。深吸气后屏气2 s，然后缩唇慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍。③深呼吸。④憋气等。⑤用呼吸功能锻炼器来锻炼呼吸肌。
1.2.1.3有效咳嗽训练患者术后因伤口疼痛而不愿咳嗽或咳嗽排痰无效，故术前要对患者进行有效的咳嗽训练。患者取坐位或半坐卧位，上身微向前倾，嘱患者深吸气屏住，膈肌抬高以增加胸内压，然后用力咳嗽，咳嗽的声音以胸部震动而发出，3次/d，每次约20次，直至掌握。
1.2.2术后护理
1.2.2.1止痛术后由于疼痛，患者不敢深呼吸自主咳嗽，导致了气管、支气管内分泌物不易咳出，所以有效止痛很重要[5]。常规应用静脉止痛泵镇痛，效果较好，同时患者采取半卧位，保持姿势舒适，使呼吸保持适当的频率和幅度都有助于减轻疼痛。
1.2.2.2协助患者咳嗽咳痰术后3～5 d，鼓励并协助患者咳嗽、排痰。目的是深化呼吸道，以利于呼吸，减少并发症。主要手段有：①鼓励患者有意识地咳嗽、咳痰，使肺及支气管内积存的分泌物流人大气管而排出；②协助拍背咳嗽，拍背促使气管振动，可以有效地使分泌物向大气管移动，同时可改善纤毛运动，有利排痰。具体方法为操作者站床边，手掌呈杯状，单手轻扣患者背部，咳嗽时双手加压，以保护伤口；③手震动胸壁法：在患者缓慢呼气时，用手震动患者的胸壁每分钟4～6次，主要目的是使震动区域的呼吸道分泌物松动；④雾化吸入：术后第2天常规做超声雾化吸入以化痰、抗菌。常用雾化液为庆大霉素80 000 U、糜蛋白酶4 000 U、氟美松5 mg，0.9%NaCl溶液20 ml雾化吸入，每日4～6次，每次15～20 min，持续3～5 d，避免雾量过大；⑤老年患者体弱，容易咳嗽无力或不会咳嗽，可用吸痰管吸痰或刺激气管排痰，必要时气管插管或气管切开。
1.2.2.3 呼吸指导术后第2天进行呼吸指导：将面罩吸氧流量调至8 L/min，嘱其随口令进行深吸气呼气，患者深呼吸2次，第3次吸入后屏气2～3 s，然后深咳嗽3次。每组锻炼后休息30 min，再反复进行，结合有效排痰，直到48～72 h胸腔引流管拔除为止。
1.2.2.4 早期活动老年患者肺弹性差，术后早期离床活动可促进患者自主排痰、肺膨胀[6]。患者术后麻醉清醒生命体征平稳后，应进行早期床上活动，活动四肢，以利于促进肺扩张，预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓形成。鼓励患者拔除引流管后2 h离床活动，先室内后室外，并开始呼吸功能锻炼器的使用，逐渐增加运动量。从每日1次逐渐恢复到术前锻炼的次数及时间。
2 结果
本组40例患者，术后发生呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸1例，2例发生不张，无肺部感染，呼吸衰竭等肺部并发症，患者经治疗均痊愈出院。
3 体会
老年肺癌患者各脏器功能都发生退行性改变，应激能力差，对手术的耐受性较差，因此围术期的风险高，而术后咳嗽、排痰无力，可导致余肺复张不全，易发生呼吸衰竭，这些都对老年肺癌患者围术期的护理提出了更高要求。呼吸系统的变化在术后恢复中起着决定性作用，术前和术后指导其进行呼吸功能训练，是减少围术期呼吸道并发症的关键。作为护理人员，首先做好患者的心理护理，使患者主动积极配合手术；做好呼吸道准备工作，严重吸烟患者，患者术前戒烟2周，有效控制呼吸道感染。教会患者进行有效的咳嗽排痰，预防和减少了肺功能损害和肺部并发症。术后保持呼吸道通畅，开胸手术创伤大，患者通常难以耐受，应用镇痛泵镇痛可以减轻患者的痛苦，协助患者进行有效的咳嗽与排痰，如通过鼓励患者有意识地咳嗽、协助拍背咳嗽、手震动胸壁法、超声雾化吸入、吸痰管等促进呼吸道分泌物的排出，净化呼吸道。通过以上各项措施，充分做好呼吸道的管理，为患者的早日康复奠定基础。
[参考文献]
[1]薛雅静,刘玉萍.老年人胃肠道肿瘤围手术期的呼吸道护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(3):36.
[2]王建荣,张黎明,韩忠福.不同雾化吸入方案对肺切除病人术后痰液黏弹性的影响[J].中华护理杂志,2003,38(7):500.
[3]Koizumi K,Haraguchi S,Hirata T,et a1.Video-assisted lobectomy in eldrly lung cancer patients[J].Jpn J Thorac Cardiovase surg,2002,50(1):15-22.
[4]邵剑,张馨,黄璜,等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术患者肺功能的影响[J].中华护理杂志,2004,39(6):401-402.
[5]宗继勇,兰美娟,曾妃,等.综合胸部物理治疗对呼吸机相关性肺炎的预防作用[J].中国护理杂志,2004,39(2):100-101.
[6]王丽娟,吴光哩,刘素芳,等．肺切除术后患者对排痰护理感受的调查分析[J].中华护理杂志,2002,37(11):857-858.
（收稿日期：2011-05-04）
