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[关键词] 腹腔镜辅助; 阴式全子宫切除术; 盆腔致密粘连 [中图分类号] R713.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-143-01
腹腔镜辅助的阴式全子宫切除术同时吸取了开腹子宫切除术和阴式子宫切除术的优点,具有创伤小、术后恢复快及住院时间短等优点,同时扩大了阴式手术的适应证,弥补了阴式子宫切除术的不足。
子宫与膀胱、直肠严重致密粘连是腹腔镜辅助的阴式全子宫切除手术中转开腹的重要原因。我院2006年1月~ 2009年9月采用腹腔镜和阴式手术联合处理子宫与膀胱、直肠致密粘连的办法顺利完成33例腹腔镜辅助的阴式全子宫切除术,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006年1月～2009年9月间在我院因子宫良性病变行腹腔镜子宫切除术的患者432例,其中有34例子宫与膀胱、直肠严重致密粘连患者。34例患者致密粘连的原因:子宫内膜异位症14例,盆腔炎9例,既往手术所致11例。子宫前壁和膀胱致密粘连8例,子宫后壁和直肠致密粘连26例。患者年龄36～53岁,平均45.3岁。
1.2 手术方法
超声刀常规处理子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带和阔韧带[1]。对于膀胱和子宫致密粘连可用超声刀紧贴子宫初步分离膀胱与子宫粘连至子宫峡部水平,然后转为阴式手术[2];对于直肠和子宫致密粘连可用超声刀紧贴子宫壁分离直肠与子宫粘连至子宫峡部水平,然后转为阴式手术。
2 结果
其中1例因子宫前壁与膀胱,腹前壁广泛致密粘连中转开腹行腹式全子宫切除术,其余33例顺利完成手术,无一例并发膀胱或直肠损伤。平均手术时间(123±36)min。
3 讨论
子宫前壁和膀胱致密粘连,子宫后壁和直肠致密粘连封闭子宫直肠窝是腹腔镜辅助的阴式全子宫切除手术中转开腹的主要原因之一。能否成功分离子宫和膀胱、子宫与直肠前壁致密是手术难点。既往有剖宫产和子宫肌瘤剔除等手术史是子宫前壁和膀胱致密粘连主要原因。行腹腔镜下子宫切除术时剪开腹膜返折,分离膀胱宫颈间隙时宜将子宫充分向盆腔正中用力上举。若膀胱与子宫下段粘连致密,正常解剖结构发生改变,镜下辨认膀胱和子宫界限困难,常常难于准确找到膀胱与宫颈之间的间隙,下推膀胱困难。分离粘连时应由浅入深,由疏松致密,可用超声刀紧贴子宫初步分离膀胱与子宫粘连至子宫峡部水平,然后转为阴式手术,在宫颈膀胱沟水平环形切开阴道黏膜,紧贴宫颈分离膀胱宫颈间隙,相对较容易找到膀胱与宫颈的正确界限,分离膀胱和子宫粘连,常常有豁然开朗的感觉。子宫直肠窝完全封闭采取与分离膀胱子宫致密粘连相同的策略:超声刀紧贴子宫后壁分离直肠与子宫粘连至子宫峡部水平,然后转为阴式手术,从阴道分离直肠宫颈间隙,相对较容易找到宫颈与直肠的正确界限,分离子宫与直肠粘连。
在致密粘连分离后要警惕膀胱和直肠损伤。应仔细检视盆腔,要检查分离段肠管有无损伤、浆膜和肌层是否完整。对怀疑有肠穿孔的患者,可借助冲洗液淹没肠管和经直肠吹气法,见有气泡溢出以确定诊断。可用美蓝溶液充盈膀胱检查膀胱是否损伤。如果术中见导尿袋有气体,提示膀胱损伤。
严重的盆腔粘连分离后常造成腹膜不同程度的缺损。如果腹膜缺损不严重则尽量用可吸收线缝合关闭盆腹膜,使创面保持光滑,预防术后粘连的再次形成。如果腹膜缺损严重则不勉强缝合腹膜,电凝创面活动性出血点彻底止血后以透明质酸钠喷涂创面预防粘连,置引流管一条于盆底,一方面有利于盆腔内较多的渗液引流,降低术后病率;另一面便于观察腹腔内出血,及时处理。
盆腔致密粘连是腹腔镜辅助的阴式全子宫切除术的相对禁忌证。镜下分离粘连和阴式手术联合有助于成功完成手术,降低中转开腹率。应当强调的一个重原则,技术的可行不等于治疗恰当,应考虑长时间麻醉对患者的潜在危险及肠管、膀胱副损伤的风险。术前对腹腔镜手术的难易程度应做充分的评估,如果可疑盆腹腔广泛严重粘连者选择腹腔镜手术应慎重;有腹部手术史和子宫内膜异位症者术前均应做好肠道准备;腹腔镜子宫切除术术者对中转开腹手术应采取低阈值心态,在发生困难术者感到没有把握时,应及时中转开腹手术,这样可以避免损伤膀胱或直肠等严重后果。
[参考文献]
[1] 夏恩兰. 妇科内镜学[M]. 北京:人民卫生出版社,2001:379-380.
[2] 谢庆煌,柳晓春. 经阴道子宫系列手术图谱[M]. 北京:人民军医出版社,2007:43-46.
(收稿日期:2009-12-29)
