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文章编号：1009-5519（2008）09-1416-03 中图分类号：R19 文献标识码：B 高等教育应以培养学生的科学精神和创新思维为己任。当今我国医学教育存在诸多方面的问题，影响了医学生综合素质的培养。导师制起源于英国，后在多国的高等教育中推广，取得了显著效果。我国部分院校也在试行导师制，1997年沈阳师范学院在本科生教学中实施导师制，使学生整体科研素质显著提高；浙江大学在本科生教育实施的导师制成功地激发了学生参与科研的积极性，一定数量的学生完成了论文、小发明、小创造。本文探讨建立一种以导师制为核心的医学生临床教学的途径。
1 现实临床教学中存在的问题
长期以来，我国医学教育只注重知识的传播，轻视能力的培养，班级授课制依然是常规学习的主要空间。学生已习惯于接受学习，围绕应试展开的“讲、记、背、经营活动”的重复演练日趋严重。重结果、重视间接经验的传播，轻视或忽略了亲身体验所获得的经验，学生缺乏动手实践和探索的机会。
在多数医院，实习医生的角色一直是“学生”，查房紧跟在教师的身后“旁听”，然后帮教师做一些“秘书”的常规工作，没有任何压力和责任，主动参与临床实践的意识薄弱。就教师而言，由于教学医院临床工作繁重，又兼顾着理论教学和科研的双重任务，精力有限，为了节省时间，提高工作效率，所以很多工作是自己亲自完成，留给实习生实践的机会很少。这两种倾向的后果最终是实习生越发不主动参与，教师也越发懒得教。改变这种局面关键是首先要改变学生和教师的态度，重视临床实习，给学生创造条件，施加一定的压力和责任，培养学生以病人为中心的意识；对于教师可以通过施行导师制，把培养学生的临床思维能力、临床操作能力和与病人沟通能力作为目标，有计划、有目的的进行管理和带教。
2 本科生导师制的产生与发展
导师制，即导师对学生进行个别指导的教学方法，改传统“教”学模式为“导”学，主要培养学生独立分析问题和解决问题的能力。导师制最先产生于14 世纪的英国，被牛津大学和剑桥大学应用于研究生培养。19 世纪，美国的哈佛大学率先推行选课制和学分制，并带动了很多英美学校学分制的建立。到了19 世纪末20 世纪初，牛津、剑桥大学在实施学分制后，又进一步将导师制推广用于本科生的培养。导师制的实施对英国高等教育的发展发挥了重要的作用， 同时也得到了其他国家的认同。
20 世纪30年代，我国也曾效仿英美国家对本科生实行学分制和导师制。后因学习前苏联的经验大力发展学年制，从而导致本科生导师制的衰落。随着高等教育的不断发展，上世纪90年代学分制再次被我国采用，导师制也伴随着学分制而再度萌芽。进入21 世纪，学分制在我国得到前所未有的快速发展期。以2002 年北京大学的导师制改革为起点，国内数十所高校也相继尝试发展本科生导师制。
在教学方式上，导师制重视导师对学生个别辅导，依据学生个性特点，因材施教。在教学内容上，导师制强调德智并重，不仅重视传授知识，教学相长，更重要的是人格的培养。在治学态度、思维方式、价值观念、组织能力及综合素质等方面对学生施加潜移默化的影响。临床教学实行导师制，是在高等医学院校教育中探索人才培养的一种途径，为立志于行医者早日成才努力搭建平台，创造机会。
3 推行导师制的重要性[1,2]
3.1 导师制是发展学分制的重要保证。学分制的特点在于承认学生的个体差异，重视学生的个性化发展；强调因材施教，实行目标化管理；在教学计划、教学安排上有很大灵活性，学生可以自主选课，独立设计适合自身发展的学习方案。但实践表明，很多在校大学生不能够完全适应这种人才培养模式。具体表现为:（1）部分学生自理能力差，无法独立做出适合自身发展的选择。选课具有盲目性，不了解学科完整的课程结构体系，一味迎合个人兴趣或片面追求学分，导致知识能力结构的缺陷。（2）部分优秀学生不满足于“大锅饭”式的教学进程安排，强烈要求提前修满学分毕业，迫切需要教师指导他们规划整个大学生涯。而导师则可以根据不同层次学生的需要，指导学生制定个性化的学习计划，选择满足个性需求的课程和任课教师，从而激发学生的主动性和学习兴趣，转变长期以来被动学习的状态。
3.2 同“教”师相比，“导”师虽然只有一字之差，却存在本质上的区别。教师重在“教”，即传授知识、技能；而导师则重在“导”，重在为学生的品德、学业、发展等方面提供建议和指导。导师需要在全面了解人才培养目标、专业教学计划、课程设置、教学内容、学生特点的基础上，最大限度地挖掘出学生的潜力，重点培养学生的创新精神和实践能力。导师制的显著特点就是重导师指导，不重课堂教学。
3.3 施行导师制有利于培养学生的综合素质，是推进素质教育的重要举措。高等教育发展到今天，仍然摆脱不了用成绩、排名来衡量学生优劣的评价模式。死记硬背、填鸭式的教育方式抑制了学生全面综合素质的发展。学生综合能力的形成，关键是看所学的知识能否被吸收、消化，并运用于解决实际问题，这需要学生能够树立正确的世界观和方法论，并掌握对事物的洞察能力、分析能力和概括能力。这种能力不是靠书本上可以学来的， 而是需要通过思维训练和实践训练转化而来的。
3.4 导师制促进教学相长。传统的教学模式使学生受制于呆板的课程设置和教学安排，被动地学习和接受。而导师制则集双向、互动、参与式教育为一体，以互动、启迪式的教学模式， 使师生们的思想、智慧得到全面的碰撞和交流，从而有力地促进了教学相长。在本科生导师制实施过程中，学生可以自主选择心仪的导师，教学科研能力不高，对学生责任心不强的导师则将被淘汰。在这种竞争压力下，大学教师必须更加严格要求自己，改进教学方法，提高教学质量，提高科研水平，才能够吸引学生的目光。同时，导师制对导师的综合素质也提出了很高的要求，只有知识渊博， 熟悉各专业教学计划和课程设置，了解本学科前沿动态和发展趋势的教师才能够更好地指导学生。因此，在种种潜在压力下，大学教师会自觉地加强自身素质的提高和知识体系的充实，从而使学校整体教学质量得到提高，师资力量得以优化。
3.5 导师制有利于弥补现有教学体制中的不足。目前，高校普遍采用的是以班主任、辅导员为主的学生管理体制，班主任、辅导员主要承担学生的日常管理和思想政治教育工作，而对学习方面，如专业课程的选择、学习方法的掌握、学习进程的安排、学习目标的定位等则指导较少。实行导师制，则是对现有学生管理模式有益的补充， 导师融合了班主任(辅导员) 、教师的职责和作用，把学生管理从以“管”为主转变为以“导”为主。导师以教育者和管理者的双重身份出现，可以真正做到把“教书”、“育人”结合起来， 促使学生健康成长。
4 临床教学中推行导师制的运行模式[3,4]
4.1 选拔导师，包括导师资格认定以及师生的双向选择。称职的导师除了应有丰厚的知识底蕴、优秀的教学科研能力外，更重要的是有对学生的责任感，并能够对学生的专业学习具有正确引导能力。因此，学校在导师的选拔过程中除了对导师的学历、职称、工作经验等有一定要求外，还应对教师的品德、知识、能力、素质、经验等各方面权衡评价。对导师的聘请资格实行严格审查的同时，还应本着导师积极应聘，自愿报名，学生根据个人志愿和兴趣爱好选择导师的原则，实行双向选择。未能通过双向选择达成意向的导师或学生可由教学管理部门统一协调加以安排。
4.2 界定导师的职责、明确导师的形式、建立有效的管理机构和规范的规章制度。首先，要明确导师的职责。导师应当教育学生自觉树立遵纪守法的观念；端正学习态度，培养学习兴趣，激励学生刻苦钻研的学习精神；指导学生理解专业教学计划并合理选课，关心学生的学业情况，帮助不同层次的学生制定学习计划，督促一般学生顺利完成大学学业，激励优秀学生脱颖而出；了解并掌握学生的思想动态，配合辅导员做好学生的思想政治工作；积极指导学生开展科研和社会实践活动， 培养学生的科研能力和实践创新能力；加强对学生择业观的教育和指导，树立正确的择业观点。
学校应根据自身师资的特点和学生的需求，应当鼓励导师形式的多样化。导师的具体类型可分为全程导师、实践型导师、优秀学生导师、固定群体对象导师、帮助困难型导师等。围绕导师制制定的规章制度应当融入到学校的整体规章制度中，并能够顺应学分制改革的发展，有利于导师制的推行。具体的导师制规定应当包含: 领导机构、运行办法、职责划分、权利义务、奖惩考核等方面的内容。此外，有效的导师制管理机构应当运行通畅，管理有力。在导师制复杂的主客体关系中，对教师的管理一般涉及到教务处、人事处和教师所在部门；对学生的管理又由学生处和学生所在院系负责。如何划多头管理为单一管理， 避免管理过程中的“扯皮”现象， 应当是学校考虑的问题。可行的方法有: 建立一个第三方管理机构， 如“导师制执行委员会”，由学校领导负责，各院系和相关职能部门的领导参与管理。这个管理机构应当在不打乱学校正常教学秩序的前提下，维护导师制的正常运转和良性发展。
4.3 制定科学的考核标准。担任导师会给教师带来巨大的压力和工作成本，学校应在考核机制方面重点鼓励导师的积极性，制定明确的奖惩办法等。对导师的考核应当量化，考核结果应当记入个人业务档案，并作为年度考核、岗位聘任、晋职晋级的重要参考依据。学校可以设立优秀导师奖励基金，对于工作突出的导师，给予额外表彰和奖励；对于考核不合格的导师，则要加强监督管理，直到取消导师资格以及正常评优、晋升资格。对导师的考核指标及考核办法，应当充分听取导师、学生、职能部门的意见，考核应当公平、民主，全面反映出导师工作的质量。
4.4 严格的监督机制是导师制正常运行的保障。监督是对导师制管理过程的监督，监督管理机构的工作是否做到公平、合理、有效、到位。学校应当在导师和学生中选择一些代表履行监督职责，导师和学生是导师制度实行的直接利益双方，他们可以在实践中不断总结经验，对导师制的发展提出合理化建议。
5 临床教学导师制实施过程中可能出现的问题
5.1 实践证明导师制是成功的，但近年来在临床实习教学实行导师制过程中也发现一些问题。参加临床教学的导师全部是临床医生。导师已经有自身繁重的医疗和科研任务；学生的实习生活也很紧张。如果导师制执行过程流于形式，就会对带教老师和同学双方带来消极的影响。所以，实施导师制时师生必须首先联合制订一个个体化的操作性强的培养计划，适宜的计划能增强师生双方的信心，严格落实培养计划的各项要求是导师制成功实施的重要保证，导师和学生的积极主动参与是导师制教学成功实施的关键。导师对教学的热情程度很重要，导师的带教热情除了来自教师自身因素，更重要的是来自导师制对教师个人素质和教学水平提高的促进作用。为了完成教学任务，教师必须努力提高自身素质，不断发现和解决问题。通过对学生的全面教学和管理，教师能在实践中得到锻炼、提高自己的教学和管理水平。在学生方面，由于导师和学生接触时间相对较长，学生和导师的关系较为密切，更易将导师作为自己的楷模而学习，导师可利用自己的优秀品质影响学生。正因为导师制的实施，使师生良性互动关系得到进一步加强，是双方主动参与的强大动力。主治医师以上人员参与导师制教学，医院应将此作为一项要求。通过培训，将教学效果与奖金和晋升挂钩。其次，要严格对导师的要求和管理，对于考核不及格的导师，应坚决取消其导师资格；对考核优秀的导师应给予支持和奖励。相对而言，讲师、主治医生由于不用带研究生、教学工作任务较轻，有更多时间和热情参与导师制的教学工作。
5.2 导师必须具有让学生信服的高超专业知识、技能和德行。除了导师自身不断地更新知识，提高自身素质外，学校还必须建立和健全导师培训制度，对导师定期地适时地开展培训， 提高他们的综合素质。可以采取三方面的实施措施：（1）业务培训， 主要是组织集体备课、临床教学观摩等教学研讨活动，通过系列教研活动，使导师相互探讨，取长补短，提高带教水平；（2）短期学习，主要是分期分批集中学习教育学、教育心理学、医学伦理学等课程及医学相关学科最新进展的主要内容，扩大知识面，拓展新思路，提高教书育人的基本技能技巧；（3）信息交流，主要是向导师通报国家、学校、学院的教育改革、招生就业、学生培养等方面的新动向及有关政策，使得导师及时有针对性地做好学生的思想工作， 指导好他们的学习和生活， 提高学习效果。
5.3 教学成本
5.3.1 导师制的实施需要学校提供更多的教师、教室、教学设备、图书资料等教学资源， 也就意味着学校教学成本的增加。自1999 年本科生扩招以来，学生人数的大量增加导致学校各项教学资源都相对紧张，仅“生师比”一个指标，就有很多学校远远超出了教育部规定的“18 ∶1”的标准。按照国外成功的导师制模式，一个导师通常只辅导10 名左右学生，这就使得我国高校能够胜任导师的教师人数远远不能满足导师制的需求。在这种状况下，大多数学校只得首先考虑完成正常的教学、科研工作任务，达到人才培养的量化目标。至于教学的效果，人才培养的质量，可能就要放在次要考虑地位了。
5.3.2 实行导师制需要担任导师工作的教师付出更多的时间、精力去尽力引导学生，必然使教师的工作成本增加。作为教师，首先考虑的必然是自身的利益，即完成自己的工作任务，其次才会考虑到为学生更多的付出。况且，称职的导师需要渊博的专业知识，对专业发展的全面理解，以及高尚的人格魅力，这也要求导师们耗费大量时间、精力不断去学习、研究、充实自己。
5.3.3 学生作为教育消费的主体，也会权衡学习的成本和收益。如果学生觉得接受导师的辅导花费了自己很多的时间成本，学习效果却不明显，学生很可能会对导师制失去兴趣，从而导致导师制的推广困难。因此，面对理性的学生消费群体，唯有不断提高导师的素质和质量。
在临床医学专业本科生教学中推行导师制是加强临床教学管理、提高临床教学的尝试。它可以调动教师和学生的积极性，改善了学生的管理工作，提高了临床教学质量。
参考文献：
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收稿日期：2008-02-03
