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[摘要] 目的:分析本院近年上消化道出血的诊断和治疗措施,为今后的临床工作积累经验。方法:搜集本院120例上消化道大出血住院患者进行总结回顾。结果:120例患者经内科保守治疗,95例出血停止,大便转黄治愈出院。8例病情加重转院。12例患者无明显好转签字出院。5例患者死亡。结论:对于上消化道出血患者,要及时制酸,止血,补充血容量,及时胃镜检查,找出病因,对症治疗。
[关键词] 上消化道出血;诊断;治疗;体会
[中图分类号] R573.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-187-02
上消化道出血是指数小时内出血量超过1 000 ml或循环血量的20%,临床表现为呕血、黑便、血便等。并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,是临床常见的急症,若不及时救治,常危及生命[1]。本次搜集本院120例患者资料,报道如下:
1资料与方法
本院2002年4月～2008年12月共收集上消化道出血120例住院患者,其中,男80例,女40例,年龄16～90岁,有105例以黑便为主,15例以呕血为主,有88例患者伴有不同程度的头昏、乏力、出汗、晕厥,以上全部患者均经胃镜检查,有90例检查确诊为胃溃疡或十二指肠溃疡,有15例患者确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,有10例患者为胃黏膜病变,5例诊断为胃癌。所有患者均经内科保守治疗,给予制酸、止血、抗幽门螺杆菌、补液、输血、保护胃黏膜等治疗。
2结果
120例患者经内科保守治疗,95例出血停止,大便转黄痊愈出院。8例病情加重转院。12例患者无明显好转签字出院。5例患者死亡。
3讨论
3.1诊断体会
首先要确立是否为上消化道出血;根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数等可以作出上消化道出血的诊断,但要注意区别来自呼吸道的咯血。排除进食引起的黑便,注意下消化道出血的区别。其次,要注意出血量的估计,当每日消化道出血大于5～10 ml时隐血试验阳性,每日出血量50～100 ml时可出现黑便,胃内储血量在250～300 ml时可引起呕血,出血量超过400～500 ml时可出现全身症状,短时间超过1 000 ml,可出现周围循环衰竭的表现。第三,出血是否停止的判断,若出血停止,每日排便1次,3 d后大便会恢复正常,当出现下列情况时考虑继续出血,①反复呕血,黑便次数增多,粪便稀簿,肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善。③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增多。④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增多。第四,上消化道出血的病因诊断:根据病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索。患者有慢性、周期性、节律性上腹痛,特别是在出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,提示消化性溃疡,有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者,要考虑胃黏膜病变。有肝炎、血吸虫病、长期饮酒史要考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血[2]。另外,对中年以上患者近期出现上腹痛,伴有厌食、消瘦、淋巴结肿大,出血量与贫血不成比例,出血后上腹痛不减轻,反而加重,上腹部又触及包块,要注意胃癌的可能。但确诊均需胃镜检查,最好在出血后24～48 h内进行。
3.2治疗体会
首先要卧床休息,保持呼吸道通畅,避免血液吸入引起窒息,必要时吸氧,活动性出血期间要禁食,严密观察生命体征,建立有效的静脉通道,尽快补充血容量,若出现失血性休克,改变体位出现晕厥,血压下降,心率过快,血红蛋白低于70 g/L时要输血,但输血前最好先输入5%～10%葡萄糖液或低分子右旋糖苷500 ml左右,不要一开始单独输血而不输液,因为患者急性失血后血液浓缩,血较黏稠,此时输血并不能更好有效地改善循环缺血、缺氧状态。紧急时输血输液同时进行,当收缩压在50 mmHg以下时,输液输血要适当加快,尽快把收缩压升到90 mmHg水平,血压能稳住则减慢输液速度,对于有心、肺、肾疾患及老年患者,要防止因输液输血过多、过快引起肺水肿。
血容量补足的指征有以下几点:四肢末端由湿冷、发绀转为温暖、红润,脉搏由快、弱转为正常、有力,收缩压接近正常。
第二要针对不同的病因采取相应的止血措施。
3.2.1 非食管静脉曲张出血的治疗首先要抑制胃酸,主要有H2受体阻断药和质子泵阻断药。H2受体阻断药有西咪替丁(常用0.4 g,每6小时1次静推)或雷尼替丁50 mg每6小时1次静滴或法莫替丁20 mg每12小时1次静滴。另一类为质子泵阻断药,其作用于壁细胞胃酸分泌步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶,使其不可逆活,故其作用强于H2受体阻断药。本院常用奥美拉唑40 mg每12小时1次静推或泮托拉唑40 mg每12小时1次。其次是止血,可用去甲肾上腺素8 mg加入冰盐水100 ml中分次口服或凝血酶口服,或胃镜下直接喷止血药、高频电凝、激光、注射硬化剂等止血效果均较好。另外本院在80例患者中使用立止血静推1Ku同时肌注1 kU止血效果好,而平时常用的维生素K1、酚磺乙胺氨、甲苯酸则效差。若胃镜查到幽门螺杆菌感染,则加用抗幽门螺杆菌方案。本院最常用为奥美拉唑20 mg,枸橼酸铋钾240 mg,阿莫西林0.75 g,甲硝唑0.4 g,每日2次口服,连续口服7 d。抗幽门螺杆菌结束后继续抗溃疡药物完成1个疗程,用该方案治疗后,有85例患者在2个月内复查胃镜,胃溃疡愈合率为80%,十二指肠溃疡愈合率为100%,无一例复查出幽门螺杆菌。
3.2.2 针对食管胃底静脉曲张出血的治疗首先用降低门脉压的药物,我院最常用的药物为垂体后叶素,该药使内脏小血管收缩,从而降低门静脉压力以达止血的目的,对中小量出血有效,剂量为0.2～0.4 μ/min静滴,止血后每12小时减0.1 μ/min,但该药副作用大,常可引起腹痛、腹泻,诱发心绞痛,引起血压高,故而高血压、冠心病患者慎用,或同时加用硝酸甘油扩张血管,根据血压来调节剂量,另外也可选用生长抑素奥曲肽[3],该药可同时抑制胃酸、胃泌素分泌,对食管胃底静脉出血的止血效果较好,常用100 μg静推,继而每小时静滴25 μg或以0.6 mg/d剂量分次静推。
若出血量大,药物止血效果差时,则选用三腔二囊管压迫止血,进入胃腔后先抽出胃内积血,然后注入胃囊(囊内压50～70 mmHg)压迫胃底,若未能止血,再注入食管囊(囊内压为35～45 mmHg)压迫食管曲张静脉[4-5],但压迫过久会导致黏膜糜烂,故持续时间不能超过24 h,其止血效果肯定,但痛苦大,并发症多,再出血的可能性大。
也可选用内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎,止血率达90%左右,针对肝硬化食管胃底静脉出血的患者,要使用制酸药,虽然抑制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用,但肝硬化患者常同时合并应激性溃疡或糜烂性胃炎,故而要用之。若内科治疗无效,出血部位明确,要考虑手术治疗。
[参考文献]
[1]中华内外科杂志编委会.关于上消化道出血的诊断、治疗问题[J].中华内科杂志,1979,18(6):305.
[2]尹朝礼.上消化道出血若干诊断方法的评价[J].中华内科杂志,1984,23(4):211.
[3]贺虹.善得定治疗急性上消化道出血疗效观察[J]. 中国医药导报,2008,5(6):40-41.
[4]刘铮.长效生长抑素(善得定)治疗肝硬化上消化道出血临床观察[J].临床和实验医学杂志,2007,6(2):50-51.
[5]彭冬红.上消化道出血综合治疗临床研究[J].中国现代医生,2008,46(24):85-86.
(收稿日期:2010-01-04)
