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临床上医生为快速有效地治愈疾病,常常联用两种或两种以上的药物,虽可快速缓解症状、缩短疗程、提高治愈率,但如联合用药不当会增加药物不良反应(ADR),甚至引起致残、致死等药源性事故。因药物都具有两重性,联合用药品种愈多,发生ADR越多,据统计合用5种以上的药物时,ADR发生率为4.2%,而联合用20种以上时ADR的发生率为45%[1]。 笔者将处方中常见不合理联合用药现象综述如下,仅供参考。
1联用不当,疗效减弱
如处方中常见硫糖铝和雷尼替丁或西米替丁合用,因为硫糖铝在酸性条件下才能与胃黏膜结合起保护作用,而雷尼替丁抑制胃酸分泌,使胃内pH值升高,破坏了硫糖铝所需要的酸性环境,故两药不宜合用。处方中常见多潘立酮或甲氧氯普胺与法莫替丁或雷尼替丁联用,因前者是胃动力药,加快胃肠蠕动可使后者在胃肠道停留时间缩短、吸收减少、作用降低(若必须用应间隔2 h)。此外,处方中阿莫西林与红霉素类合用,前者是青霉素类,后者是大环内酯类药物,二者合用发生拮抗。因前者是繁殖期杀菌剂,后者是速效抑菌剂使细菌处于静止状态,致使繁殖期杀菌剂青霉素杀菌效能降低,易产生耐药性。另外,抗生素药物与乳酸菌素片、乳酶生也不能同服,前者影响后者的活性。喹诺酮类与抗酸药也不能合用,后者使前者抗菌疗效降低。特别是思密达冲剂与所有口服药物均应间隔服用(因该药对所有的口服药物均有吸附作用)。
2用药重复,作用过强
处方中常见上呼吸道感染疾病,肌注复方氨基比林或柴胡,同时口服速效伤风胶囊或维C银翘片、感康、感特灵等感冒药,这类药均为复方制剂,均含有解热镇痛药(扑热息痛)成分,同时肌注、口服成分相同的同类药易致患者大汗淋漓、头晕、眼花,这是解热镇痛药使用过量所致的虚脱现象。特别是老年人、儿童易发生,应引起高度警觉。正确用法是肌注与口服应间隔2～3 h,可避免ADR。此外,头孢类+阿莫西林(同属于β内酰胺类)、红霉素+白霉素(同属大环内酯类)、清开灵口服液+抗病毒口服液、多种维生素+多维元素片等,以上均属于同类药重复用药。所以用药前医生必须清楚药物成分、作用,防止重复用药加重ADR。
3联用不当,浓度过高
西米替丁是肝药酶抑制剂,影响许多药物的体内代谢,特别是安全范围窄的药物联用易蓄积中毒应警惕。如处方中西米替丁与心得安、美托洛尔合用,因西米替丁可影响后者药物代谢,使后者血药浓度明显升高,出现ADR。西米替丁与格列奇特、格列本脲、格列吡嗪等合用,前者抑制了降糖药的肝脏代谢,使血药浓度升高,降糖作用增强,易发生低血糖反应。西米替丁与安定合用增加嗜睡的危险,西米替丁与抗凝药合用可增加出血危险。因此使用西米替丁时尽量避免联合用药,必须用时应间隔时间。
4联用不当,毒副作用增强
第一代头孢类抗生素具有一定的肾毒性,单独服用毒性较小,但与肾毒性药庆大霉素合用则肾毒性增加。速尿与氨基糖甙类均有耳毒性,二者禁止合用。庆大霉素与乙酰水杨酸、消炎痛、普鲁卡因、利多卡因、丁卡因合用耳毒性也增强。此外呋喃唑酮与酵母片联用可使血压升高,抗组胺药与中枢镇静药桂利嗪、地西泮联用加强中枢抑制作用,红霉素与西米替丁或阿司匹林合用可引起听力下降,单独用耳毒性不显著,但合用则毒性增强,导致听力减弱。异烟肼引发肝炎几率是0.9%,但与利福平合用时肝炎发生率比单用时高10倍。红霉素+阿司咪唑或特非那丁,常规剂量下可发生心室性心率失常;西咪替丁+阿司咪唑联用,可引起致命性心律失常。因此,毒性相同的药物尽量避免联用。
5联用不当,药物相互拮抗
处方中常见多潘立酮、胃复安与阿托品、山莨菪碱合用,前者促进胃肠蠕动、加快胃肠排空,后者松弛胃肠道平滑肌,解除胃肠道痉挛,合用时作用拮抗,相互抵消,药效降低。二者应间隔服用。胃动力药可饭前服用,解痉药可痛时服用。此外,藿香正气水也有阿托品样作用,与多潘立酮、胃复安合用也产生拮抗作用。此外,心得安与沙丁胺醇联用,可使后者支气管扩张作用减弱。地巴唑与地西泮合用,前者有轻度致中枢兴奋作用,后者安眠作用减弱。
6联用不当,病情加重
抗高血压药中有四类影响痛风,其中钙离子阻滞剂和β受体阻滞剂这两类降压药均能通过阻碍肾脏排泄尿酸,升高血尿酸浓度,诱发或加重痛风。另外,几乎所有的排钾利尿药都有阻止尿酸的排泄作用(如氢氯噻嗪、速尿、依他尼酸等),其中复方降压片、复方罗布麻、降压0号、吲达帕胺中都含有噻嗪类利尿剂。有人统计200名高尿酸血症病人,其中20%是利尿剂所致[2]。而我院处方中诊断患有高血压合并痛风者用以上药物,应引起高度重视。另外,高血压合并糖尿病者慎用下列降压药,如长期用胺碘酮可引起甲状腺功能紊乱,而致血糖、尿糖升高。维拉帕米可抑制β细胞释放胰岛素使血糖升高。此外,糖皮质激素、解热镇痛药、抗精神病药、安定类均可引起血糖升高,糖尿病人应慎用此类药物。
结语:①联合用药前提是正确的诊断,科学评估病情的危害程度、治疗的效/险和效/价比值。②配伍原则为疗效叠加、协同、互补、ADR相互抵消、防治结合。③一定要避免同类药物联合,防止毒性增加,可联合不同类但作用相同的药物,不但提高疗效,还可降低不良反应。总之,合理用药是国民健康的基本保障。安全用药,关爱生命是我们共同的责任。
参考文献
[1]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2003:38.
[2]张开富.健康报[N].2006-01-18(5).
(收稿日期:2008-12-04)
