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[摘要] 目的探讨急性进展性脑梗死的有效治疗措施，从而改善急性进展性脑梗死的预后。方法将135例急性进展性脑梗死患者随机分为3组：治疗组45例，采用依达拉奉30mg+NSl00ml静滴，30min滴完，每日2次，连用14天，同时低分子肝素钙0．4ml腹部皮下注射，每日2次，连用7天，余治疗同对照组；抗凝组45例，低分子肝素钙0．4ml腹部皮下注射．每日2次，连用7天，余治疗同对照组；对照组45例，血栓通300mg+NS250ml静点，每日一次，共14天，胞二磷胆碱0．5+NS100ml静点，每日二次，共14天。结果治疗组疗效明显优于抗凝组和对照组P180mmHg，舒张压>110mmHg。
1．2研究方法符合入选条件随机分成3组，3组间发病时间、年龄、伴发疾病、既往史、神经功能缺损程度无显著性差异(P>0．05)。其中：治疗组45例，男27例，女18例，年龄45～78例，平均61．3岁，采用依达拉奉(南京先声药业有限公司生产)30mg+NS100ml静滴，30min内滴完，每日2次，连14天，同时低分子肝素钙(即低分子肝素钙，由杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产)0．4ml腹部皮下注射，每日2次，连用7天，除不用胞二磷胆碱，余治疗同对照组；抗凝组45例，男29例，女16例，年龄47～75岁，平均63．8岁，低分子肝素钙0．4ml腹部皮下注射，每日2次，连用7天，余治疗同对照组；对照组45例，男30岁，女15例，年龄48～79岁，平均65．1岁，血栓通300mg+NS250ml静点，每日一次，共14天，胞二磷胆碱0．5+NS100ml静点，每日二次，共14天。治疗期间3组根据基础疾病，酌情给予抗血小板聚集、降压、调控血糖、脱水、神经营养药等治疗。
1．3实验室检查治疗前后查血、尿、粪常规，肝、肾功能，血脂、血糖、心电图及凝血功能。
1．4疗效判定标准根据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损评分标准。治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理，病残程度为0级；显效：主要症状与体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度1～3级：好转：症状与体征明显好转，功能缺损评减少8―20分；无效：指用药前后无明显好转，功能评分减少不足8分或增加者；死亡。
2结果
2．1两组治疗前后神经功能缺损评分比较见表1。
由表1可见，治疗组在治疗过程中神经功能评分较抗凝组明显降低(P0．05。
3论讨
脑梗死早期神经功能损伤加重是多种因素作用的结果，包括缺血半暗带和周围正常组织的进一步损伤。原因有许多，其中较多人关注的一个原因是，脑缺血损伤兴奋性毒素假说：脑血流灌注减少导致谷氨酸和甘氨酸转眯基酶在缺血区域或其周围区域的积聚，这些神经兴奋性氨基酸将激活特异性受体，钠离子、钙离子进入细胞，从而引发一系列生化和结构改变，例如线粒体损害、微丝蛋白水解、膜磷脂破坏、自由基生成和细胞死亡。这一系列化学反应由NO和自由基介导，在神经元中通过神经元NO合酶异构体和小神经胶质细胞NO合酶产生的NO有细胞毒性；并且氧自由基与脑组织损伤有关，神经元对氧化反应的敏感性有赖于缺血区域亚铁离子的获得。
依达拉奉是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，通过清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。已广应用于急性脑梗死的治疗，可减少缺血半暗带的面积，抵制迟发性神经元的凋亡。同时依达拉奉能降低脑梗死急性期血清铁蛋白水平，抑制丙二醛，提高超氧化物歧化酶的作用[5]。
进展性缺血性脑卒中是动脉粥样硬化性脑梗死典型起病方式之一。患者发病后神经功能缺损症状在48小时逐渐进展或呈阶梯式加重，即开始时只表现闭塞血管内部的部分症状，其后趋于完全，其特点是可以双向发展问。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围缺血半暗带组成。缺血半暗带内有侧支循环存在，有大量可存活的神经元。如果血液恢复，损伤仍为可逆。进展性脑卒中发病初闭塞不完全，只表现部分症状，随着闭塞进一步发展，破坏了缺血半暗带的侧支循环，使闭塞脑动脉范围扩大，存活于半暗带内的神经元坏死，则症状即呈阶梯式加重。
低分子肝素具有下列特点：(1)抗因子Xa活性强，而抗凝血酶活性差，出血副作用小；(2)并有促进纤溶作用，还可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂，抗栓作用强；(3)增加血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板数量和功能，且副作用小，但在应用时需监测凝血指标，防止出血。
从本研究观察到：依达拉奉和低分子肝素钙联合组治疗急性进展性脑梗死，其近期显效率和总有效率均明显高于单纯用低分子肝素钙组，而抗凝组疗效果又明显高于对照组。此两药联合治疗急性进展性脑梗死，可作用于不同环节，既提高疗效又不增加危险性，适用于病程稍长及症状稍轻，但病情呈进展性加重的病例。研究说明两种药物在治疗急性进展性脑梗死具有协同的作用，能阻止血栓进展及降低再梗死发生率，抑制缺血性脑血管损害中脑水肿和迟发性神经细胞调亡，对半暗带具有保护作用，疗效明显，适用范围广，安全可靠，值得在临床的推广应用。
