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【摘要】 抗高血压药在国家基本药物中占有重要的地位，确保用药安全，合理应用是减少高血压并发症，提高患者生命质量的重要保证，对贯彻执行国家基本药物制度，切实减轻人民群众用药负担，都具有重要的临床意义。
【关键词】国家基本药物；高血压；抗高血压药；合理应用
2009年8月国家卫生部发布了2009版《国家基本药物目录》。此次遴选的化学治疗药共有205种，其中可用于抗高血压的药物包括了利尿药(氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米)、钙拮抗剂(硝苯地平、 常用有尼群地平、维拉帕米)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利)；β受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔)、α受体阻断剂(酚妥拉明)、抗去甲肾上腺素能神经末梢药(复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶)和血管扩张药(硝普钠、硫酸镁)［1］。合理使用上述药物对抗各种高血压及并发症的发生率尤为重要。
1 高血压患者血压的控制目标
长期患有高血压是发生充血性心力衰竭(HF)、脑卒中、冠心病(CHD)和进行性肾衰等合并症的重要危险因素，一项对心血管疾病多种危险因素研究的统计结果显示，高血压占心肌梗死发病危险因素的25％，占脑卒中的73.2％，占其他心脑血管疾病的55％。按照高血压的治疗原则，高血压可分成慢性特发性高血压、老年单纯收缩期高血压(ISH)、高血压急症或危象、孕娠期高血压四类。临床试验分析表明，收缩压平均下降10~12 mm Hg，或舒张压平均下降5~6 mm Hg，在3~5年内脑卒中、心脑血管死亡率与CHD事件分别减少38％、20％、16％。上述结果说明对高血压患者的不同情况，尤其是高危患者长期有效地控制血压尤为重要。临床上血压控制目标值对青年、中年或糖尿病的患者,血压应降至2和前列环素的合成降低血压，对代谢影响相对较小，并能减轻左心室肥厚(LVH)，且，长期服用安全。美国公布的高血压治疗新指南(JNC 7)强调，噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选选其他类型的降压药。长期大剂量应用氢氯噻嗪可引起低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱，使用时需密切注意代谢变化。
2.1.2.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利为第一代、依纳普利为第二产品。ACEI通过抑制血管紧张素转化酶(ACE)，减少血管紧张素Ⅱ (AngII)的生成及缓激肽的降解，使血管扩张，血压下降。ACEI还能够减少循环及心肌组织AngI的生成，从而改善动脉顺应性和心室舒张功能，对抗动脉粥样硬化(AS)，并逆转LVH。对清除自由基，增加胰岛素敏感性也有一定作用。在降压同时还可增加肾血流量，改善肾小球滤过率，而合并利尿剂使用时，起效迅速，作用增强，对伴有HF、LVH的高血压患者选用此类药物更为适宜。但ACEI有引起咳嗽、皮疹和味觉改变等不良反应。
2.1.2.3 钙拮抗剂(CCB) 通过抵制Ca2+内流而引起血管扩张，降低血压。也可增加冠脉血流量，改善心肌供氧的作用，用于预防或控制心绞痛的发作。硝苯地平是第一代产品，其降压作用起效迅速而持久，目前临床常用的是硝苯地平缓释剂或控释剂。但服用后如出现心动过速、头痛、面红、踝部水肿等反应时，应更换其他药物或联合用药。二代产品尼群地平扩张血管有高度的选择性，能扩张冠状动脉，并改善侧支循环，且服用方便，降压平稳，临床常作为首选药。维拉帕米对心脏抑制作用较强，更常用于室上性心律失常或伴有心绞痛的高血压患者。
2.1.2.4 β受体阻滞剂(BB) 如通过阻断β1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用，降压强度与噻嗪类相似。优点是作用缓和，不引起体位性低血压，且可减少心肌梗死的复发。此类药物主要用于交感活性增强、心率较快或合并心绞痛高血压，尤其适宜于CHD、室上性心律紊乱及循环功能亢进的青年高血压患者，用于老年高血压疗效较差。目前临床应用普萘洛尔相对减少，阿替洛尔、美托洛尔应用较多。主要不良反应为疲劳及心动过缓。BB不适用于伴有哮喘、心率缓慢或传导阻滞患者。患者开始服用时还应密切观察患者的心率、血压变化，不能突然停药。JNC7及2004年中国高血压防治指南均建议，高血压合并稳定型心绞痛者，首选BB，其次为长效CCB。急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛或急性心肌梗死)可使用BB和ACEI治疗，血压控制不理想也可加用其他降压药。
2.1.2.5 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶。为利血平、肼屈嗪、氢氯噻嗪和氨苯蝶啶的复方制剂。氨苯蝶啶为保钾利尿药，四药联合用药可产生协同降压作用，保证血钾浓度的稳定，避免水钠潴留和降压作用的反跳。常口服用于轻、中度高血压。对重度高血压需与其他降压药物合用。
上述药物应用时应注意以下几点：①伴有HF的患者，使用利尿剂、ACEI、扩血管剂(硝普钠)较好，而注意BB及CCB对心脏的抑制作用；②对伴有心绞痛患者，而应采用具有抗心绞痛作用的BB、CCB 常用有较好。避免单独使用动脉扩张剂引起的反跳性心率加快或与抗肾上腺素受体的药物联合应用；③伴有糖尿病的高血压患者，宜使用ACEI。但在应用噻嗪类利尿剂、BB时因对血糖水平有不利影响，应注意调整降糖药的剂量，避免低血糖的发生；④对伴有哮喘及慢性阻塞性肺病患者，宜用CCB、扩血管药较好，注意ACEI诱发的刺激性咳嗽及BB诱发的支气管哮喘；⑤对有雷诺氏症象的患者，用酚妥拉明、硝苯地平较好,勿用BB；⑥高龄高血压患者采用CCB或利尿剂较好。但应注意含利血平的制剂引起的忧郁症及降压作用明显的如酚妥拉明引起的体位性低血压。
2.2 老年单纯性收缩期高血压 老年ISH是指年逾60岁，收缩压>160 mm Hg，但舒张压 2.2.2 卡托普利、依那普利 因无直立性低血压及反射性心率加快的副作用，尤适于伴有HF、心梗、糖屎病、肾病的老年ISH,对阻抑左室重构的发生或发展，减少室颤和HF等心血管并发症在防治上起到重要作用［4］。但老年患者可能存在肾动脉粥样硬化,对ACEI降压会格外敏感。对于双侧肾动脉狭窄、孤立肾肾动脉狭窄的患者使用ACEI可能导致急性肾功能衰竭，《中国高血压防治指南》指出,肾功能衰竭(血肌酐>265 μmol/L 或3 mg/dl)患者应禁用ACEI［5］。
2.2.3 CCB 常该类药物可减少周围血管阻力，改善动脉顺应性，且不影响电解质、血糖及血脂代谢，对合并糖尿病、CHD的老年高血压患者尤为适合。老年收缩期高血压欧洲临床试验组(SYST EUR)及中国试验组(SYST CHINA)的研究均以尼群地平作为一线药，证明CCB能较好地控制收缩压，并减少心、脑血管事件的发生，延缓AS，可作为一线治疗药物［6，7］。
2.2.4 BB 如在临床治疗老年ISH有一定应用，对心脏有高度选择性的美托洛尔不良反应较少。对心肌梗死后患者，使用ACEI、BB及醛固酮拮抗剂证明是有益的,对确诊的无症状心室功能不全者推荐使用ACEI和BB。有临床资料表明美托洛尔合用利尿剂吲哒帕胺联合治疗老年ISH，降压效果好,有较好的耐受性，且使用安全［8］。
2.3 高血压急症、高血压危象 高血压急症是指血压大幅度或突然增高，尚无发生合并症。这类患者口服卡托普利、硝苯地平等降压作用较强、较快的药物，血压一般在24 h内能安全下降。而高血压危象是指面临心血管合并症或死亡的紧急威胁，需立即住院，临床常采用静脉注射、且降压作用较强的药物，如血管扩张药硝普钠；对伴有CHD、不稳定性心绞痛的危症，宜静脉注射硝酸甘油；对嗜铬细胞瘤引起的危象宜用静脉注射酚妥拉明；对子痫和伴有急性或慢性肾小球肾炎的危象宜肌肉或静脉注射肼苯哒嗪。
2.4 妊娠期高血压 ①硫酸镁是治疗重度妊高症的首选解痉药。Mg2+能舒张血管平滑肌，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因此对子痫有治疗和预防作用；②肼苯哒嗪是临床目前常用控制子痫的降压首选药；③硝苯地平控释剂降压效果缓和，不降低心排量，且子宫平滑肌受其影响程度甚微，使产程能顺利进行，可作为一线降压药物；④普萘洛尔对低体重儿、低血糖儿发生率高，婴儿存活率低；用阿替洛尔治疗可引起脐血流减少，胎儿体重下降，故应慎用；⑤硝酸甘油具有抑制血小板聚集、降低胎儿胎盘循环阻力及降血压作用，能改善妊高症患者的病理状态，从而对妊高征引起的胎儿宫内生长发育迟缓有治疗作用；⑥甲基多巴在许多国家妊娠期也较为常用。
3 降压药物的联合应用
目前提倡降压药物联合应用已成为高血压治疗的主流，从而提高药物的降压疗效，减轻不良反应。合理的联合用药，应该是从小剂量开始，尽可能使用长效药物及个体化的给药原则。
3.1 联合用药方案 ①利尿剂+ACEI，不仅使降压作用增强，而且对靶器官也有保护作用，同时还可避免利尿剂对于血脂和碳水化合物代谢的不良副作用；②利尿剂+CCB，有矛盾的结果。利尿剂与长效钙通道阻滞剂合用，降压作用增加；③利尿剂+BB，利尿剂可降低β受体阻滞剂引起HF的危险性。β受体阻滞剂能抑制醛固酮释放，拮抗利尿剂引起的血浆肾素活性增高，减轻利尿剂引起的低血钾，但不宜长期应用。因这二类药对脂质和糖代谢均有不良影响，可引起血浆甘油三酯、血糖和尿酸水平增加；④二氢毗啶类CCB 常+β受体阻滞剂,能有效地治疗高血压,包括老年ISH，而且对心脏有保护作用，改善肾血流动力学，对肾脏也有不同程度的保护作用，且二者均能增加胰岛素的敏感性；⑤CCB+ACEI，对轻、中度高血压及糖尿病肾病和心脏都有良好保护作用。二者联合应用有叠加效应，剂量减少，副作用降低；⑥BB+α受体阻滞剂,对血脂有益，并能解除周围血管收缩和反射性心动过速；⑦利尿剂+α受体阻断剂；⑧降压西药+降压中药，临床观察当使用抗血压西药与珍菊降压片、地奥降压片等降压中药合用会获得满意的效果；⑨三种降压药物联合都应含有利尿剂。
3.2 联合用药应注意的问题 由于降压药物作用机制不同，联合用药不同药物也会引起不良反应和禁忌证，应引起警惕。①CCB、BB、ACEI之间合用，多数可使降压作用加强，但同时毒副作用也增强，应洼意合理选用和调整药物剂量;②非洛地平与美托洛尔合用，能使后者血药浓度升高35％，疗效和毒性均增加;③合并痛风患者不宜与利尿剂配伍;④合并肾功能损害者不宜选用噻嗪类利尿剂，对一侧肾动脉狭窄吲达帕胺、氢氯噻嗪与ACEI联用较单独使用更易导致肾衰;⑤保钾利尿药螺内脂、氨苯蝶啶与ACEI合用时，易导致钾浓度升高，引发高血钾症，导致严重心脏阻滞、心律不齐，甚至心搏停止的危险，应用时应检测血钾浓度;⑥联合用药不仅要考虑药物的相互作用，同时还要考虑对血压作用的时间与平稳胜，即峰药浓度不至于过高，谷药浓度不至于过低，最好选择长效的控、缓释剂，使血压保持在理想范围内。
4 小结与展望
高血压是终生疾病，有效控制非常重要。抗高血压药在国家基本药物中占有重要的地位，确保用药安全，合理应用是减少高血压并发症，提高患者生命质量的重要保证，对贯彻执行国家基本药物制度，切实减轻人民群众用药负担，都具有重要的临床意义。
参考文献
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