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【关键词】 尿道会师术;牵引;后尿道断裂;尿道扩张 后尿道断裂是泌尿外科常见急症,多继发于骨盆骨折或外伤所致,早期处理不当,极易引起尿道闭锁和狭窄,治疗比较困难,损伤后的恢复取决于急诊处理是否得当。我院自2002年8月至2008年6月,用尿道会师加牵引急诊手术治疗后尿道断裂18例,取得了较满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组12例均系男性,受伤2 h~22 h入院。年龄25~68岁,平均32.5岁;其中因车祸致伤12例,挤压伤6例。均不能自行排尿,尿道外口出血。骨盆拍片全组病例均有不同程度的骨盆骨折,其中骨盆粉碎性骨折3例,合并腹腔脏器损伤4例。上述病例在纠正休克后均以软质导尿管试行导尿,因插导尿管受阻或误入耻骨后间隙引流出新鲜血液,再行直肠指诊发现前列腺尖移位;行尿道造影而确诊后尿道断裂。
1.2 治疗方法 治疗后尿道损伤的早期处理方法通常有三种;①单纯性膀胱造瘘术(二期尿道再修复);②早期后尿道吻合术;③尿道会师术加牵引。
以上术式各有利弊,但综合评判尿道会师术因其方法简便,损伤小成为采取最多的方法。但术后尿道狭窄成为最常见的并发症。本组病例术后加上牵引可使前列腺复位,尿道断端对合紧密,恢复尿道的连续性,明显减少尿道狭窄的发生率。
尿道会师术方法:采取全麻或者硬膜外麻醉后,取下腹正中切口,探查后打开膀胱,切开膀胱后一手的手指从膀胱内尽量伸入膀胱颈口后尿道内手指向前下方后移,使前列腺尖向上方移,即很容易触知已露出尿道远断端口处的探杆尖,将尿道探杆引导入膀胱内完成会师。从而完成尿道会师的手术方法。会师成功后按常规安放F18~22 Foley气囊导尿管,耻骨后放胶管引流48~72 h;Foley气囊导尿管气囊注水20 ml左右,术后加重物持续牵引一周左右。使两断端更加靠拢,减少断裂间隙,又能起到压迫止血作用,有利于尿道黏膜上皮生长及组织修复,减少了结缔组织生长。牵引重物以200~250 g左右,太重患者不能耐受,甚至可发生膀胱颈坏死,太轻又起不到作用,牵引力度使患者感到能耐受,使支架管拉出0.5~1 cm左右为适。牵引角度与躯体纵轴成45°,气囊1周后放抽,2周后间断开放导尿管锻练膀胱功能,3周到4周后拔除导尿管试行排尿。尿道断裂行尿道会师治疗后,在患者出现时应嘱附患者,发现排尿时尿线变细,排尿时间延长,应及时回院就诊,定期作尿道扩张治疗,待出现排尿困难后再行尿道扩张,这时扩张次数多,时间长,效果也较差。
2 结果
术后18例中有14得到随访,良好8例,随访2~3年,需半年-1年来院复查并尿道扩张一次,可扩张至F22;5例较好,需每1~2月扩张尿道1次,可扩张至F18-F20;排尿均通畅。1例失败,行二期尿道吻合术。本组无假道、尿失禁及阳痿等发生。
3 讨论
后尿道断裂的急诊手术处理有人主张先做单纯性耻骨上膀胱造瘘,然后二期行尿道修补,其理由是因骨盆骨折并后尿道断裂情况极差,不宜再做大型手术。但尿道会师牵引手术创伤程度等同膀胱造瘘术,并不会加重患者损伤,相反,由于会师牵引使尿道断端对位靠近,不仅有望一期手术成功,而且阻止了尿道断端创面出血,有利尿道的修复愈合。对于基层医院的医生来讲,只要有膀胱造瘘的简单技术,就能掌握尿道会师牵引的手术技术。即使会师牵引,后尿道再度狭窄闭塞,但由于这种手术使断裂尿道得到了初步复位,尿道狭窄距离相对较短,也可为二期手术创造了较好的尿道对位条件。尿道会师牵引治疗后尿道断裂有人认为,此种手术有一定的盲目性,难以达到解剖对位,术后又需要尿道扩张,而且牵引可能造成尿失禁。其实,只要在手术中注意一些技术要点,这些缺点是可以避免。传统的尿道会师采用金属探子或金属导尿管对位,很容易出现经假道对位会师的错误。我们经膀胱颈插入后尿道的食指引导下,将尿道探杆引导入膀胱内完成会师,水囊充水后再适力牵引,使尿道断端对合,基本上可以达到解剖复位。对防止尿道黏膜翻卷,保证黏膜平整对合有重要作用。术后尿道狭窄,瘢痕形成为必然,尿道扩张成为常规手段,尿道扩张有些患者不易接受,但在临床中一般只需扩张数次,等排尿情况稳定后就可以少扩张或不扩张了,与做第二期尿道修补手术所受痛苦相比很小。近年来,由于经尿道手术技术,尤其腔镜的普及,对后尿道断裂的急诊处理方法增多,应用尿道会师治疗的意见很强烈,我们通过上述18例患者临床观察分析,发现尿道会师加牵引治疗后尿道断裂。患者损伤小,出血量少,手术方法简单,安全易操作,愈后较满意,受到临床医生的好评,并且易于在基层医院开展,值得推广。
参 考 文 献
[1] 梁德仁,桂淮生,曾恩临,等.尿道会师术效果和尿道内置管时间关系的临床观察.中华泌尿外科杂志,1988,9(3):175-177.
[2] 仇广明,李光辉,陆佳荪,等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志,1999,20(7):431-433.
