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【摘要】通过查阅国内外相关文献,对影响断指再植成活的因素进行综述,主要包括致伤原因、热缺血时间、离断部位、指体保存、血管吻合质量、动静脉吻合数量、血管危象、麻醉技术、抽烟、贫血等。同时为广大医护人员提出应对再植失败的措施,从而提高临床断指再植的成活率。
【关键词】断指再植;成活率;影响因素
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.015 文章编号:1006-1959(2010)-05-1042-02
【Abstract】The relevant literature on the factors that affect the survival of replantation reviewed,including causes of injury,warm ischemia time,from the broken parts that physical preservation,the quality of vascular anastomosis,the number of arteriovenous anastomosis,vascular crisis,anesthetic techniques,smoking,anemia.Also for the general failure of health care raised the question of replanting measures to improve the survival rate of clinical replantation.
【Key words】Replantation;Survival rate;Influencing factors
断指再植是指将完全或不完全离断的指体在光学放大镜(显微镜)的助视下,重新接回原位,恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高、精、细度手术。由于伤情复杂或是再植质量、再植术后未能及时发现血管危象等原因,影响手术的临床效果[2],致使仍有10%以上的患者因再植失败而致残,给患者造成了生理和心理上的痛苦。因此,如何提高断指再植成活率已经成为手外科医护人员所面临的课题。所以我们希望通过查阅国内外相关文献,总结出影响断指再植成活率的因素,以及需要医护人员采取的有效措施等,从而提高断指再植成活率。
1.影响断指再植成活率的因素
影响断指再植的客观因素一般有断指的伤因伤情、伤后的保藏处理、缺血时间特别是热缺血时间、离断部位和年龄,主观因素有微血管的吻合质量以及血管危象的及时发现和处理等。
1.1 致伤原因。影响断指再植成活最重要的因素是致伤原因和受伤情况,即局部的软组织和血管条件,这也是临床工作中掌握断指再植适应症的依据[3]。在处理原始伤比较重的患者时应持谨慎的态度,不要盲目地为了再植而再植。在适应证的选择上除了要结合手术者的技术、经验、设备条件外还要结合伤情,需要严格把握以下适应证:①指体完整的各类拇指断离;②指体完整的多指或多段断离;③示、中、环、小指末节切割性断离;④婴幼儿指体完整的切割性断指;⑤清创后指体短缩1cm以内的断指;⑥合理冷藏热缺血时间在12h以内的断指。
1.2 离断部位和年龄。离断部位和年龄在于影响断指的微血管口径,从而影响再植成活,但在适应症的选择上宜放宽。末节或末端离断,因血管口径小,管壁薄,再植难度大,技术要求高,但只要血管条件好,技术设备具备,术中操作仔细,再植成活机会亦大,而且成活后的功能恢复也比较好。年龄不是影响断指再植成活的主要影响因素,患者的年龄对断指再植的成活无明显影响。从本人临床实践看,1岁到3岁末节再植及65岁以上再植成活率一般较高,末节均有动脉静脉可吻和,从04年至今我在这一领域积累了经验,已成功做了136例。
1.3 热缺血时间。对于断指再植的热缺血时间的时限,尚缺乏充分的研究。不过一般认为,12小时以内的热缺血时间对再植指的成活没有显著的影响。该段时间越长,成活率越低,一般认为在常温下总缺血不超过24小时为宜。虽然有文献报道超过24小时能成活,但也是一定条件下的少数病例,据查目前我国缺血时间最长的是陈天成报告的96h再植存活。离断指体缺血时间越长,组织的变性坏死越重,恢复血供后还有再灌注损伤,因此对再植成活越不利。
1.4 指体的保存。指体的保存并不是影响断指再植成活的主要因素。刘万祥等[1]比较了两种类型的断指保存方法,一种是行简单包扎;另一种是低温干燥保存。结果显示,冷藏有降低组织代谢,减少对营养物质及氧的需求,延缓组织变性的作用,而浸泡在任何溶液中都可能对血管内膜造成损害,所以对断指进行低温干燥保存可以有效地延长再植的时限,提高再植的成活率。
2.应对断指再植失败的措施
鉴于以上影响到断指再植成活率的因素,要求医护人员掌握较为丰富的有关断指再植的相关知识,在手术前、手术中及手术后采取积极有效的防护措施,做好术前、术中、术后的观察和护理,使这些断指再植的不利因素及早消失在萌芽状态。具体而言,主要包括以下几个方面。
2.1 严格掌握适应症。随着显微外科手术操作技术的熟练,断指的成活率也越来越高,因而,医师对断指再植的适应证往往也会相对放宽,但如果对挫伤较重的离断指体不管再植的条件如何,只因患者的强烈要求而进行再植,必然会增加失败的可能。所以,对于挫伤严重的断指要严格掌握手术适应证。
2.2 重视血管吻合质量。尽量吻合双侧动脉和尽可能多吻合静脉,这是减少吻合失败的重要措施。还有一点,对于有指神经相连的不完全断指再植,术后由于远近两端血管均受神经控制,所以易发生动脉痉挛。实践证明,有神经相连的不完全性断指再植,术后其动脉痉挛发生率比完全性断指高。所以再植时要特别注意这点。
2.3 合理应用高压氧。在高压氧的条件下,周围小血管均处于痉挛状态,所以增加了周围循环阻力,在单位时间内组织灌注量减少了;当患者处于高压氧条件下周围循环改善明显,一旦减压出舱时,经常会出现反跳现象,因周围血管痉挛尚未完全解除,从而加重了组织缺血缺氧的严重程度,常因疼痛而引起血管痉挛,并且在护送患者去做高压氧的过程中,频繁地搬动患者,对患者来说是一种不良刺激。邢丽娜等认为,高压氧治疗不适合断指再植,尤其是早期。
总之,要提高断指再植成活率,必须综合考虑各方面影响因素,尤其注意受伤原因和指体伤情的分析,以及断指缺血时间的长短,做好适应证的选择。一旦决定再植手术,必须严保血管吻合关,血管吻合质量与技巧是决定断指再植能否成功的关键因素。对于创伤严重的断指再植,应严格控制再植指征,高质量的手术操作,精心的护理,严密地观察血运变化,及时发现血管危象的发生和及时处理,有效地控制疼痛,这些都是提高再植指成活率的重要保证。
参考文献
[1] 刘万祥.影响断指再植成活的多因素分析及临床随访[D].广西医科大学,2008.
[2] 刘宁建,杨绍安,李松建,等.断指再植临床经验与体会[J].中华显微外科杂志,2003,26(4):138~139.
[3] Tark KC,Kim YW,Lee YH,et al.Replantation and revascularization of hands:clinical analysis and fuctionnal results of 261 cases[J].J Hand Surg (Am),1989,14:17~27.
