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摘 要：根据“代谢综合征(MS)”的临床表现特点，从中医理论及辨病辨证的角度看，体质偏极之人都较常人易发MS；不论何种原因发病，病至MS阶段，均易出现痰湿内蕴、瘀血阻滞之痰瘀互结。涤痰化瘀是代谢综合征的重要治疗方法。代谢综合征表现为形体肥胖、神疲乏力、四肢困倦、少气懒言、腹胀纳呆、苔白腻等痰浊内蕴证者，治宜涤痰化湿降浊；表现为痛有定处、瘀积、皮肤粘膜瘀斑、肌肤甲错、舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或无脉；或理化检查具有血液循环瘀滞表现者，治宜活血化瘀。
关键词：代谢综合征；痰瘀互结；涤痰化湿降浊；活血化瘀
中图分类号：R589 文献标识码：A
文章编号：1007―2349(2007)02―0002―04
李庆生，云南省名中医，现任云南中医学院院长、教授、研究生导师；国家中医药管理局及云南省省级重点学科“临床中药学”学科学术带头人。擅长诊治过敏性疾病、心身性疾病等疑难杂症。
目前，诊断、预防和治疗代谢综合征(metabolicsyndrome，简称MS)已成医学界的重要任务。面对这类新的疾病，中医药学的经典文献中虽无完全对应的系统记载，也有不少类似疾病的诊治经验与理论记录。应用整体联系、个性化治疗的辨病与辨证论治结合的临床诊疗模式，当代的不少中医药学家们也作了探索与实践，积累了新的经验。以前贤和当代同仁们的经验为基础，结合个人的临床实践，笔者提出：不论何种原因发病，病至MS阶段，均易出现痰湿内蕴、瘀血阻滞之痰瘀互结；临床诊治代谢综合征，应重视痰瘀互结，涤痰化瘀为其重要治疗方法。
1 对代谢综合征的认识及主要的中医治疗方法
1.1现代医学对代谢综合征的主要认识1988年，Reaven提出X综合征的概念。随后，在其研究中发现糖尿病、高血压、血脂紊乱、冠心病、非酒精性脂肪肝、高尿酸血症、中心性肥胖、高黏高凝状态、高胰岛素血症、糖耐量低减等是既各自独立又互有内在关联的一组症候群。这个内在的联系就是上述疾病都具有胰岛素抵抗的共同生理病理基础，即所谓“共同土壤”。人们把这些相互关联的疾病称为胰岛素抵抗综合征，又称代谢综合征。胰岛素抵抗成为上述疾病的独立危险因素。从胰岛素抵抗的产生来看，它既与先天遗传易感性有关，又是后天因素饮食、肥胖、少动等作用的结果。
目前，学界较为一致的看法是：代谢综合征是指一系列与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)相关的作为动脉粥样硬化与心血管病的危险因素的代谢以及生理紊乱，又称为X综合征或1R综合征[2]。代谢综合征主要有四方面的异常：肥胖、糖耐量减退或Ⅱ型糖尿病、脂代谢异常、高血压。近年来，随着研究的不断深入，发现脂肪肝、高尿酸血症、纤溶酶原激活物抑制剂．1(PAI．1)水平升高、微量白蛋白尿以及多囊卵巢综合征等也与本综合征关联。2004年，中华医学会糖尿病学分会推出了一个适合中国人群特征的针对代谢综合征的诊断标准建议[3]。
1．2中医对代谢综合征的主要认识在传统中医理论中，无“代谢综合征”一词。根据MS的临床表现特点，从中医理论及辨病辨证的角度看，MS可见于消渴、脘痞、胸痹、眩晕、头痛、湿阻、肥满等；其发病的易发人群体质多为偏极之人，“胖人多湿”的“痰湿”之体或“瘦人多火”的“阴虚”之体，都较常人易发MS。不论“痰湿”之体或“阴虚”之体，因多种原因而发病，病至MS阶段，均易出现痰湿内蕴、瘀血阻滞之证。因此，痰瘀阻滞即是MS之病机关键。这与西医“共同土壤”的认识有一致性。
MS的主要病因为：过劳过逸，饮食不节，饥饱失常，过食肥甘、嗜酒嗜烟，情致不畅，禀赋不足，肾精亏虚。如是病因，常易损伤相应的脏腑而发病。
从病位分析，MS主要与肝、脾、肾三脏相关，进而累及全身，涉及五脏。肝、脾、肾三脏中的任何一脏失调都会导致MS的发生[2]。
就病性而言，多虚实夹杂。有因虚致实者，也有因实致虚者，呈现出虚实并见、虚多实少或实多虚少的情况。
综而言之，代谢综合征的主要病机是脏腑虚损，实邪郁阻[3]。多数学者认为：肝主疏泄，调畅气机，忧思愤怒，抑郁不舒导致肝气郁结血行艰涩，水液代谢受阻，则为痰为湿。脾为气机升降枢纽，主运化水谷与水湿；脾与胃互为表里，功能相助。脾主升，胃主降，升降有常，气机顺畅，运化正常。脾土壅遏，脾气受滞，则胃气难降，脾胃不能受纳腐熟，水谷与水湿不得正化，聚而为痰、为湿。肾若受损，下焦虚衰，气化失职，不能化气行水，水泛为痰为湿。三脏病久易伤阴耗气，气阴两伤为始，进而阴损及阳，至阴阳两虚，而久病人络脉而成，故使瘀血内阻，使脏腑功能失调，体内各种代谢失衡，从而变症百出。故有的学者认为MS病机可为阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚或可为夹痰夹湿夹瘀[2]。
也有的学者将其主要病机关系大致概括为：素体肥胖，或饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，酿生痰湿，阻滞气机，化瘀阻络，致使成为以痰、瘀、热为标，脾肾亏虚，肝阳偏亢为本的顽证。另一方面，久病过度劳累，或思虑伤脾，肝脾不调，脾虚肝旺，久之累及肾阴肾阳，发为消渴、胸痹、头痛等，乃致变证百出，后患无穷[4]。也有学者认为：脾胃功能失常是代谢综合征发生的基础环节；肝失条达是病情加重的重要环节；痰浊、瘀血是关键环节；有的则认为，脾肾两虚是内因，饮食失调、运动过少等是外因，而痰瘀互阻仍是其主要病机，即痰瘀相互渗透，相互转化，流窜经络，气血逆乱或衰败而发病[5]。
1．3中医治疗代谢综合征的主要方法肝肾阴虚：治宜滋养肝肾，治用知柏地黄汤、杞菊地黄汤等，或随证酌加黄连、麦冬、葛根、天花粉、玉竹等；痰湿壅盛：治宜涤痰化湿，或健脾化痰利湿；治用参苓白术散、六君子汤、半夏白术天麻汤，或随证酌加泽泻、苍术、白芥子、莱菔子；瘀血阻滞：治宜活血化瘀，治以桃红四物汤、血腑逐瘀汤、通窍活血汤，或随证酌加水蛭、山楂等祛瘀通络；阴阳两虚：治宜滋阴壮阳，治以二仙汤或金匮肾气丸，或随证酌加冬虫夏草、杜仲等补益肺肾。
2痰瘀互结是代谢综合征的主要症结
痰、瘀均为“前病生此邪，此邪致新病”而“邪留发病”之“内生”病邪，其性质为“实”。“痰、瘀”既为代谢综合征发展到一定阶段的病理产物，即该阶段病变之结果；也是进一步导致代谢综合征新的病情发展的致病因素，成为导致新病证的原因。在代谢综合征“脏腑虚损，实邪郁阻”的主要病机关系中，“痰、瘀”即为“实邪”；痰瘀相互影响而互结，则成为代谢综合征的主要症结。
2．1关于“痰”痰是人体津液代谢障碍产生的病理产物。痰一旦形成，又反过来变成致病的“病邪”，引起多种病理变化，产生相应的临床症状，即所谓“痰证”[6]。痰之为病，全身各部均可出现，与五脏之病均 有关系，《景岳全书・杂证谟・痰饮》说：“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”痰证的形成原因是多方面的。张景岳认为“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。”李中梓亦认为“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”说明脏腑功能失调，三焦气化不利为生痰之本，以致水谷精微不能正常输布化生气血，而转化为致病的代谢产物一痰浊。痰浊形成后，随气升降，无处不到，故有“百病多由痰作祟”、“痰为百病之母”之说。
代谢综合征有多种代谢紊乱，生活方式方面多食少动成为主要的发病因素，多食是指热量摄入太多，一是食量多，二是多食肥甘厚味之品。少动是体力活动和运动减少，摄入多，消耗少，营养过剩，使过多的肥甘厚味得不到正常运化转输，转化为痰、湿、浊、脂堆积体内，化热化毒，阻碍气机升降。痰浊的形成责之于脾，是由于脾气虚无以运化和敷布水谷精微，水湿津液代谢障碍形成[7]。
痰证的症状复杂，涉及各脏腑系统，痰证的主要表现为：面色灰暗或面色光亮如油；眼神涩滞不流利，或眼眶周围略显晦黯；皮肤油垢明显，前阴、腋窝或手足心常泌液渗津，秽气甚大；皮下有绵软包块或肌肉松软如棉，其人素盛今瘦，或素瘦今肥，其形如肿，形体日趋肥胖。舌胖大，脉多沉滑弦缓。头晕重痛或掣痛休作无时，走窜不定，肢体麻痹冷痛，咽中如有物阻(梅核气或癔病球)，喘咳呕吐，心下痞冷，胁肋胀痛心悸失眠，善恐怕人，癫狂痴呆，甚不识人，昏厥抽搐瘫痪，或困顿、嗜睡。呕恶或呕吐痰涎，或胃肠有水气漉漉，或口黏、口腻，口干不欲饮。病程日久，诊断难明，服它药不效，病久不愈而形体不显大衰者。
“痰”的症状虽变化无常，然其发病机制无非外感六淫、七情内伤或饮食劳逸等致病因素，使肺、脾、肾、三焦等参与水液代谢的脏腑气化功能失常，影响了水液的正常输布，以致水津停滞而成。正如《景岳全书・杂证谟・痰饮》云：“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病津液败，而血气即成痰涎。”
从“痰”实质的现代研究来看：痰不仅是“水液”病理的产物，还包括更广泛复杂的内涵。方永奇先生认为痰证是一个复杂的病理生理过程，涉及到多器官、多系统，并非单纯的某种物质。各种致病因素，首先引起神经内分泌异常，植物神经功能紊乱，体液代谢及物质代谢障碍，从而导致代谢产物堆积，内环境紊乱，表现为痰证的一系列临床症状[6]。
2．2关于“瘀”瘀血的成因是多方面的，诸如气郁、气滞、燥热、津亏、阴虚、气虚、阳虚、寒凝等。
气郁而气滞，气机不畅，气血运行不畅，血行艰涩，不畅而阻，积而为瘀；燥热内结，煎熬津液，津伤而亏，血液干凝，滞而为瘀，阴虚液亏，虚热内生，煎损精血，凝滞成瘀；气虚无力运血，停滞成瘀；气虚甚而致阳虚，寒凝经脉，血失温煦，凝而成瘀。如是种种，皆成瘀血内阻之血瘀证。
传统中医药学关于血瘀证的认识，涉及多方面内容。有的学者将血瘀证的病因病机、整体宏观的临床症状和体征描述与现代医学微观病理生理改变相结合，进行系统比较、归纳、分析研究，证明血瘀证与血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、组织和细胞代谢异常、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关，其中以心脑血管病为主，也可包括感染、炎症、组织异常增殖、免疫功能和代谢异常等多种疾病[7]。
代谢综合征是心脑血管发病的主要因素。现代研究从血流变、微循环观察，血液浓、稠、黏、凝，微血管发生扭曲打结，或有血管瘤形成，血流缓慢、瘀阻、渗出，血管壁脆性增加，血生化、血脂、血糖增高，引起灌注和血氧供应障碍，致使组织和器官缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍[1]。
2．3关于“痰瘀互结”痰浊、瘀血既可同时互结，也可互相转化，互为因果。痰浊阻络亦可致血行不畅，形成瘀血。气血运行不畅，瘀血阻滞，水谷与水湿的运化受阻，聚而为痰为湿浊；痰湿内聚，经脉受阻，气化不利，血行不畅，瘀血由生。
“痰瘀互结”之临床表现既有痰湿之证的表现，又有血瘀证的指征，往往可见：一是面色灰暗，眼神涩滞不流利，或眼眶周围略显晦黯；皮肤油垢晦黯，前阴、腋窝或手足心常泌液渗津，秽气甚大；头晕重痛或掣痛休作无时，走窜不定，肢体麻痹冷痛，咽中如有物阻，呕恶或呕吐痰涎，心下痞冷，胁肋胀痛或口黏、口腻，口干不欲饮；心悸失眠，或困顿、嗜睡。二是舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或无脉；痛有定处；瘀积；皮肤粘膜瘀斑，肌肤甲错；理化检查具有血液循环瘀滞表现。
3涤痰化瘀是代谢综合征的重要治疗方法
痰浊瘀血与代谢紊乱密切相关，治疗要掌握总的病机，重视从痰从瘀论治。根据疾病的不同阶段与不同证候表现，或治其痰，或治其瘀，或痰瘀并治，随证治之。
3．1从痰论治 主要治法：涤痰化湿降浊
代谢综合征表现为形体肥胖、神疲乏力、四肢困倦、少气懒言、腹胀纳呆、苔白腻等痰浊内蕴证者，治宜健脾益气，化痰降浊，常用七味白术散、平胃散、温胆汤、涤痰汤等化裁治疗；常用药物：白术、苍术、茯苓、泽泻、白芥子、莱菔子、贝母、薏苡仁等。
3．2从瘀论治 主要治法：活血化瘀
该法不仅能使临床症状改善，而且全血比黏度、血浆比黏度、纤维蛋白原、血糖、血脂、血压均明显下降，能直接或间接起到纠正糖、脂肪、蛋白代谢紊乱的作用。
代谢综合征表现为痛有定处、瘀积、皮肤粘膜瘀斑、肌肤甲错、舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或无脉；或理化检查具有血液循环瘀滞表现者，治宜活血化瘀。
活血化瘀的注射液常用黄芪、丹参、川芎嗪、脉络宁、葛根素、灯盏花、血塞通等辨证选药静脉点滴。活血化瘀的药物常选用当归、川芎、丹参、三七参、葛根、赤芍、桃仁、红花、泽兰等。通络的药物选用水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣等。
活血化瘀的药物大多具有改善微循环、增加血流量、软化纤维组织、改善动脉粥样硬化、纠正血流变学异常、增强胰岛素的敏感性。通络的药物具有溶栓的作用。在运用活血化瘀的同加补气药，如黄芪、党参、太子参等以帅血行，可增强疗效[7]。
3．3痰瘀同治 主要治法：涤痰化瘀。
3．3．1痰湿壅盛为盛 治宜涤痰化湿，或健脾化痰利湿；治用参苓白术散、六君子汤、半夏白术天麻汤，或随证酌加泽泻、虎杖、苍术、白芥子、莱菔子；
3．3．2瘀血阻滞为盛 治宜活血化瘀，治以桃红四物汤、血腑逐瘀汤、通窍活血汤，或随证酌加水蛭、山楂等祛瘀通络；行血定痛之血府逐瘀汤或活络效灵丹；益气通络之补阳还五汤；破血消瘀之大黄 虫丸；化瘀清热凉血之桃仁承气汤或仙方活命饮；祛瘀生新之少腹逐瘀汤；行血止血之圣愈汤；祛瘀生新之桃仁承气汤或抵当汤；化瘀止痛续筋骨之七厘散及跌打丸；助孕安胎之得生丹加味；散寒祛瘀之温经汤；清除热毒化瘀之犀角地黄汤；
3．3．3痰瘀同治 祛瘀活血方加半夏白术天麻汤或涤痰汤或温胆汤等。祛瘀活血方则常为丹参饮、失笑散、四妙勇安汤、桃红四物汤、化生丹等。
总而言之，在全面辨证的基础上，抓住代谢综合征之病机关键痰瘀阻滞，突出痰瘀同治、涤痰化瘀，多种治法同用，可望获得诊治代谢综合征的较好效果。
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