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关键词：陈权；名中医；慢性肾脏病；用药经验 中图分类号：R256.51 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）06-0011-03
陈权主任医师是山东省临沂市人民医院首席中医专家，全国第四批老中医药专家师承指导老师，山东省名中医，从事中医工作30余年，在治疗慢性肾脏病方面有较深的造诣，形成了独特的用药经验，笔者有幸跟师学习，现将陈权主任医师治疗慢性肾脏病（CKD）药经验浅述如下。
1 黄芪
黄芪味甘，性温，益气健脾，利水消肿、生肌，补肺固表，升发元气，托毒排脓，为治疗慢性肾脏病（CKD）最常用的药物之一。王好古《汤液本草•卷之三•草部》谓其为“足少阴、命门之剂，……补肾脏元气”。黄芪治疗慢性肾脏病主要通过以下4个途径：一是直接补肾脏元气；二是补中升气，使肾受荫；三是益肾气化阴；四是补气利水，助膀胱气化［1］。现代药理学研究认为，黄芪可促进肾病综合征患者蛋白质合成，提高血浆蛋白水平，改善蛋白质及脂肪代谢紊乱，通过调节血管加压素来改善肾病综合征患者的水钠潴留状态。能明显降低糖尿病大鼠的血糖、糖化血红蛋白、抑制肾脏肥大、减少尿微量白蛋白排出、减少肿瘤坏死因子a（TNF�a）、纠正过高的血浆渗透压、减慢肾小球基底膜增厚［2］；可以增加实验动物的免疫反应，促进动物对病毒诱导产生干扰素的能力，同时增强动物网状内皮系统的吞噬能力，在富含蛋白的饮食中明显增加蛋白的合成率，使血浆白蛋白维持正常水平［3］；能够降低5/6肾脏切除大鼠肌肝和尿素氮的含量，提高肾小球滤过率，减轻病理改变，促进肾功能衰竭的肾脏代谢，最大限度地发挥其代偿功能，保护和改善残余肾单位的功能［4］。陈主任在临床治疗上，黄芪常重用，一般用30 g～60 g，甚至80 g以上。
张璐在《本经逢原》中叙述到：“黄芪，能补五脏诸虚……同人参则益气，同当归则补血，同白术、防风则运脾湿，同防己、防风则祛风湿，同桂枝、附子则治卫虚、亡阳汗不止。” 陈主任认为，在临床上辨证配伍使用黄芪，可起到不同的疗效。
1.1 黄芪配当归 《本草新编》曰：“有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。夫当归原能生血，何藉黄芪，不知血药生血其功缓，气药生血其功速，况气分血分之药，合而相同，则血得气而速生，……黄芪一两、当归二钱，名补血汤”。黄芪与当归，是常用的补气养血活血药物，该药对既可独立成方，又可以此药对为基础组方或配入其他方剂中使用。黄芪配当归能够利水消肿，改善肾病患者蛋白质、脂质和糖代谢紊乱，延缓慢性肾脏疾病进展，防治急性肾小管坏死，已被广泛运用于多种肾脏疾患。陈主任在肾脏病的治疗中常在当归补血汤的基础上配伍熟地、肉桂等补血之药，起到补气生血之效，配伍川芎、丹参等活血之品则起补气活血之功。
1.2 黄芪配白术 黄芪甘温，补肾中元气，白术甘苦温性燥，益气健脾燥湿利水，止汗，安胎。洁古云：白术除湿益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热，去诸经之湿，理胃。药理作用为调整胃肠运动功能、抗溃疡、保肝、增强机体免疫功能、抗应激、增强造血功能等作用；利尿，抗氧化、延缓衰老、降血糖、抗凝血、抗肿瘤等作用。两药相配，健中气，益肾气，脾肾双补，治疗慢性肾脏病调补脾肾的主要药物，尤其对顽固性蛋白尿、水肿，低蛋白血症、肾性贫血为必用之品。配伍少量防风，名之曰玉屏风散，治疗CKD表虚多汗，易感冒者尤效。
1.3 黄芪配山萸肉 山萸肉，酸、涩，微温。其性温而不燥，补而不峻，既能补肾益精，又能温肾助阳，能补能涩，是一味平补阴阳的药品。《名医别录》谓其为：“安五脏，通九窍，止小便利。”清代《本草新编》载：“补阴之药……也惟山萸，大补肝肾专而不杂，既无寒热之偏，又无阴阳之背，实为诸补阴之冠。”与黄芪配伍，治CKD肾虚不摄，封藏失职，精脱气陷之血尿、蛋白尿和夜尿增多、多汗、贫血、耳聋等。
2 大黄
大黄味苦性寒，以其泻热毒，破积滞，行瘀血，通肠胃，凉血通经。《医学衷中参西录》云：“大黄，味苦、气香、性凉，能入血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切�瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力，又兼利小便。”《本经》谓其：“下瘀血，血闭，寒热，破�瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《日华子本草》称其：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞、水气，四肢冷热不调，温瘴热痰，利大小便，并敷-切疮疖痈毒。”以大黄治疗肾脏病，除用其荡涤肠胃积滞，通腑气泻大便外，更重要的在于取其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破”之性来清利下焦湿浊瘀阻，“荡涤积垢，犁庭扫穴之功”以使气化恢复，水道通畅，水气清浊，各行其道，消除蛋白尿、水肿，清湿热，行血气，减轻肾脏损害。现代药理研究认为，大黄有抑菌抗病毒、消炎镇痛、止血、抗凝血、降低血液黏滞度，提高血浆渗透压的作用，可以减少脂质的沉积，抑制血管紧张素转换酶，促进氮代谢、纠正氮质血症、抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态，改善肾功能，显著降低血小板粘附与聚集的作用和双向调节血压及免疫调节功能等。大黄还能抑制肾小球系膜的生长，并可有效地降低肾小管上皮细胞的增殖，增加肾血流量与肾小球滤过率，故对肾功能衰竭有防治作用。进一步研究证实大黄中的蒽醌能抑制亢进状态细胞的代谢，在减轻细胞氧耗量的同时，蒽醌还对肾脏系膜细胞DNA及RNA的合成有影响；同时大黄素对血管平滑肌细胞的增殖有抑制作用。从而揭示了大黄有减少肾硬化、延缓慢性肾功能衰竭的作用［4］。
导师认为，大黄治疗CKD，可应用于病程的各阶段，一般用熟大黄5～10 g，不必后下。便秘者，可以单味泡服，或生大黄后下煎服。
2.1 大黄配水蛭、土鳖 祛瘀消�，推陈致新之功倍增，仿《金匮要略》大黄[XCB7.TIF;%115%115]虫丸治瘀血内积，干血成痨；《圣惠方》大黄丸治骨蒸痨，胁下痃癖，用于CKD，肾功能不全者，抗凝、降脂、增加肾血流量、恢复受损肾单位，减轻肾脏肾单位硬化，保护残存肾单位，延缓其病程进展有良好效果。
2.2 大黄配附子、细辛 大黄苦降通泻，细辛、附子辛温，温里散寒，共成温散寒凝，苦辛通降之用，况附子大热可制大黄之苦寒，而存其走泄之用；大黄苦寒以制附子之热，而存其温通之性，两药一寒一热，相反相成，温阳活血、泻浊解毒，共成温通之剂，如《金匮要略》名方大黄附子汤。临床对肾阳衰微无以温阳化气、利水排毒之湿毒瘀滞或浊邪泛逆均可选用。
2.3 大黄配人参 徐灵胎言：“如大黄与人参同用，大黄必然逐去坚积，决不反伤正气，人参自然充盈正气，决不反补邪气”，两者合用，可起到益气活血、泻浊解毒之功。再配以补益脾肺，益气升阳，托毒运毒的黄芪，更具振奋肾气、摄精排浊之功。大黄配干姜脾胃同治，寒热平调，一守一走，相辅相成，温脾清胃，治CKD、尿毒症脾肾阳虚，湿浊瘀滞，寒热虚实错杂之呕逆纳呆，口中尿味，便秘口苦之胃热脾寒，可缓解病情。
2.4 大黄配川芎 苦降辛窜，散泻并用，大黄苦寒通降，清热解毒，攻下一切实热结毒；川芎辛温香窜，行气活血，宣通一切经络郁滞。两药相伍，用于治疗CKD湿热瘀毒壅滞，高血压、高血脂、顽固性蛋白尿、血尿不除，尿素氮、肌酐难降者效确。
3 附子
附子辛、甘，大热，有毒；归心、肾、脾经，回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪，主治亡阳虚脱，肢冷脉微，阳痿，宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻，阴寒水肿，寒湿痹痛等证。《本草汇言》云：“附子，回阳气，散阴寒。……凡属阳虚阴极之候，肺肾元热证者，服之有起死之殊功。”治疗CKD，尤其肾衰竭（CRF）、尿[HJ2.9mm]毒症，附子最为常用。中医认为，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，阳气为一身之本，阳气旺则人旺，阳气衰则人衰，阳气亡则人亡。阳气旺则阴寒不凝，水饮不生，血气流通，万病不生。《本草蒙筌》：“附子，其气亲下，补下焦阳虚”，“去脏腑沉寒；补助阳气不足，温热脾胃”（《医学启源》）。虞抟谓：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”用于治疗慢性肾脏病，温肾气，暖脾土，气化得复，水气以行，则瘀浊陈�蠲除，肾病得愈。近年来，随着CRF证型的变化，气阴两虚为多，治疗强调培补脾肾，益气养阴，用药主张平和清补，但老师认为，在益气养阴清补之中，佐以小量附子相辅相成，温壮脾肾，阳中求阴，疗效更好。即使湿热瘀毒壅盛，脾肾虚象不显者，于清利通瘀解毒之中，稍加附子3～5 g，益火之源，促使气化恢复，更有利于疾病的康复。
4 水蛭
水蛭咸苦，性平偏凉，功擅破血通经，逐瘀消�。《本经》明确记载水蛭：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。” 汉代张仲景首先将水蛭用于临床，立抵当汤，大黄丸破血逐瘀，治疗各种瘀血顽疾。其主要有效药用成分为水蛭素，并从水蛭及其分泌的唾液中，还提取出肝素，抗血栓素以及一种组胺样物质等多种药用有效成分。水蛭素可以阻止凝血酶作用于纤维蛋白原，影响成纤维细胞和脾细胞和神经细胞的前列腺素合成，单核细胞的趋化性及平滑肌的收缩性。抑制血小板凝集、直接溶解血栓，扩张毛细血管，改善微循环，增加肾脏血流量，降血脂，防治动脉粥样硬化，成为治疗慢性肾脏病的主要药物之一。同时也解决了西医目前尚无理想的有效阻止MC增生及细胞外基质积聚，防止肾小球硬化的药物的问题。一般用量3～6 g，研末装胶囊吞服，不入煎剂。常与川芎、丹参、益母草、泽兰、莪术、穿山甲、三七参、生牡蛎等配合应用。
5 积雪草与六月雪
二者均为治疗慢性肾脏病的常用药。积雪草味苦辛，性微寒，《神农本草经》记载，性苦、辛、寒，具有清热利湿、解毒活血，利尿通淋，补肾化瘀之功效。积雪草总苷为单味积雪草中提取的主要有效成分，药理研究表明，其具有消肿止痛、活血化瘀、抗炎作用，可抑制成纤维细胞增生，防止粘连发生、缓解粘连形成。杭州市中医医院王永钧教授根据“肾气亏虚、兼夹血瘀”致病理论，多年临床经验积累，创制“复方积雪草胶囊”益气、散瘀、消�，用于延缓肾小球硬化及间质纤维化，动物实验研究显示可以降低血脂、尿蛋白，降低肾硬化大鼠模型肾组织TGF-β的分泌［5］，并有效的降低细胞外基质的堆积，大幅度减少肾硬化的程度，改善肾功能，对肾小球硬化及间质纤维化有着一定程度的拮抗作用［6］。六月雪淡、微辛，凉，疏风解表，清热利湿，舒筋活络。《本草拾遗》中就记载其：“能活血、凉血、疏肝泻湿、消肿止痛”。其活性成分具有降压作用，对高血压有明显疗效。笔者体会，前者解毒利湿化瘀，抑制成纤维细胞增值，抗肾小球纤维化，阻止肾单位硬化作用明显；后者祛风利湿、活血通络，兼能疏风解表，更宜于CKD兼有高血压风证或外感风湿疼痛者。
参考文献：
［1］孙伟，高坤，何伟明，等.黄芪治“肾”的研究［J］.中华中医药学刊，2008，26（2）：241～242.
［2］李丽英，王海燕，朱世乐，等.黄芪当归对肾综鼠肝白蛋白表达作用［J］.中华医学杂志，1995，15（5）：276.
［3］余 凌，李惊子，王海燕，等.黄芪、当归在肾脏疾病中的应用及其机制研究进展［J］.中国中西医结合杂志，2001，21（5）：396～398.
［4］焦东海.大黄在急救医学中的应用概述［J］.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：3～4.
［5］朱晓玲，王军，周大为，等.复方积雪草防治肾小球硬化的实验研究［J］.中华肾脏病杂志，2001，（3）：199～200.
［6］朱晓玲，王永钧，王军，等.复方积雪草对肾小球系膜细胞及细胞外基质的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，（11）：632～635.
（收稿日期：2011-04-13）
