【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
摘要：目的:研究小脑下前动脉的显微解剖学特点，为极外侧入路手术提供显微解剖学资料。方法:对15具红色乳胶颈内动脉和椎动脉灌注头颈部标本于极外侧入路下对小脑前下动脉及其分支在手术显微镜下解剖观测。结果:发现小脑前下动脉出现率为100%,其中分支有中央支、 迷路动脉、回返穿通动脉、弓下动脉。中央支供血于脑干，迷路动脉走行面听神经的下方,回返穿通动脉行于面听神经之间,弓下动脉行于面听神经的后上方。结论:小脑下前动脉与脑干、展神经、面听神经关系密切。脑干腹侧及桥小脑角病变手术中应妥善保护小脑下前动脉主干及分支，以提高手术的成功率。
关键词：极外侧入路；小脑下前动脉；显微应用解剖学
中图分类号： R322．121；R322．81 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1237-02
对位于颅颈交界及脑干腹侧、腹外侧的病变,由于其位置深在、毗邻结构重要、手术后的并发症较多,其治疗仍然是神经外科的难点之一。特别是对于累及双侧、范围广泛的病变,极外侧入路手术则较好地增加此区域的显露,可望一期治愈。小脑下前动脉是该区域的重要血管，在解剖上有其特殊性和复杂性。基于其对手术应用具有很大的指导性, 经极外侧入路对小脑下前动脉及其分支进行显微解剖观测，可为有关显微神经外科手术带来很大的帮助。
1 材料与方法
1.1 标本
成人带颈尸头15个30侧，10％福尔马林固定，红色乳胶经双侧颈总动脉及椎动脉灌注。
1.2 器械及设备
手术显微镜，常规神经外科手术器械和显微外科手术器械，游标卡尺、圆规等。经极外侧入路开颅对小脑下前动脉及其分支进行显微解剖观测。
1.3 方法
解剖操作按如下步骤进行:①倒U形切口,起自乳突尖下6cm处,沿胸锁乳突肌前缘至外耳道水平,向后内沿上项线至枕外隆突后折向下,至第4颈椎棘突,皮瓣翻向前下。②逐层分离切断胸锁乳突肌止端并向下牵开,即见二腹肌后腹,依次分离头夹肌、头最长肌、头半棘肌在枕骨的附着点,将其牵向后下方,显露枕下三角。③显露枕下三角内的椎动脉、颈1神经、椎动脉周围静脉丛，暴露椎动脉硬膜外段及其分支。④咬开C1横突孔,切断C2神经前根,游离椎动脉并翻向内后侧。⑤枕下开颅,行部分乳突切除暴露至面神经乳突段,行C1后弓单侧切除。⑥沿乙状窦后向下经过椎动脉穿硬膜点再至C1水平打开硬膜,观察椎基底动脉的重要分支小脑下前动脉和它的分支及其与局部脑神经的关系。
2 结果
2.1 小脑下前动脉的起源
基底动脉在脑桥的腹侧上行,在中斜坡区发出小脑前下动脉,起点与基底动脉形成一个向下开放的约45度的角,本组 30侧共观测有小脑下前动脉29支,1例标本(6.7%)一侧缺如， 小脑下前动脉缺如侧,小脑下后动脉管径相对较大,无同一例小脑下前动脉和小脑下后动脉同时缺如。小脑下前动脉均起自基底动脉,无起自椎动脉者，发出部位在基底动脉起始段3～16mm处,最多见于6～10mm处(23支,79.3%)。
2.2 小脑下前动脉的行程
小脑下前动脉发出后经同侧外展神经根的腹侧(23支,79.3%)，其背侧(6支,20.7%)，未见行于展神经间者。其跨过外展神经根后向下后外方斜行,越过自脑桥小脑角发出的面听神经前面, 在桥延沟处环绕脑桥发出分支到进入内听道的神经和突出外侧孔的脉络丛,进入内听道的动脉称内听动脉或迷路动脉,供应面听神经和耳蜗及前庭器,返回支开始行向内耳道,然后返转向内供应脑干,又称内耳道袢。其分支弓状动脉进入弓下窝,终止于上半规管附近的骨质。小脑上动脉走行于桥小脑角池的上部,在滑车神经之下,三叉神经之上。
小脑下前动脉至绒球外上方弯向下内,分为内侧支和外侧支,分布于小脑下面前外侧部,尚有分支至面听神经根和脑桥下外侧部及小部分延髓。见1例标本右侧小脑前下动脉(6．7%) 行程中与面神经根有明显接触而呈可见压痕。
2.3 小脑下前动脉的分支
2.3.1 中央支 小脑下前动脉起始部18mm范围内有2～6支中央穿动脉至邻近脑干。数目：左侧:2.02±1.91(2～4)支，右侧:2.89±1.08(1～5)支。外径：左侧:0.36±0.19(0.15～0．63)mm，右侧:0.31±0.11(0.21～0.57)mm。其出现恒定，主要分布在桥脑和橄榄区。
2.3.2 迷路动脉 迷路动脉亦出现恒定,出现率为100%,共36 支,单侧一支的24侧,单侧两支的6 侧。23侧直接发自小脑下前动脉袢, 迷路动脉供应内耳道内容物和颞骨,终末支穿过内听道底供应内耳。来自内听道外的36 支中,33支在面听神经下进入内耳门,3支行于神经中间。
2.3.3 回返穿通动脉 本组可见回返穿通动脉26支,出现率86.7%。单侧一支的为18侧,单侧两支的为4侧。均发自小脑下前动脉袢。其先行向内耳门方向,再返回随面听神经行向神经根区,进入脑干内支配附近的神经核及神经传导束。其中12支行于面听神经之间,8支行于上方,6支行于下方。
2.3.4 弓状下动脉 本组见18支, 出现率60.0%。均来自小脑下前动脉主干或外侧支。其发出后行向弓下窝,并由弓下窝进入弓下管,供应半规管附近的鼓窦。部分又行向小脑。13支弓状下动脉在面听神经的后上方、6支在后下方进入弓下窝。
3 讨论
目前对枕下极外侧入路在处理脑干腹侧及枕大孔区病变中的地位越来越明确,许多研究也支持枕下极外侧入路的应用[1]。这不仅因为在此入路中术野深度变浅、对脑干前部近于平视、消除了同侧舌下神经管内口区的观察死角,而且更为重要的是应用此入路有助于减少并发症,这是由于在此入路中几乎不需要对脑干、颈髓进行牵拉,而且在手术早期暴露和控制椎基动脉及其分支,对后组脑神经暴露充分,使肿瘤与这些结构的分离操作更加安全简便,有助于解决其他入路对肿瘤不能全切的主要困难。在该入路上，由于小脑下前动脉在脑干腹侧及桥小脑角区与外展神经起始段、面神经、位听神经及三叉神经根的解剖关系极为密切。术中熟悉上述血管和神经的解剖是该区域手术成功的关键之一[1-4]。
小脑下前动脉在发出部位与外展神经根的位置关系密切，多位于神经根腹侧者(79.3 %),位于外展神经根背侧者(占20.7 %),有穿外展神经根丝的报道,但本组未见穿外展神经根丝者。鉴于小脑下前动脉与展神经根起始段有密切的毗邻关系,所以当小脑下前动脉越过展神经根背侧时,可将展神经压在斜坡上,成为导致外展神经麻痹的一个最常见的原因。如果小脑下前动脉穿经展神经根,小脑下前动脉也可受展神经根丝夹持而阻碍小脑下前动脉的血流,从而产生相应的临床症状[3]。
在桥小脑角区,小脑前下动脉与面神经、位听神经及三叉神经根也存在极为密切的解剖关系。本研究发现,小脑下前动�脉与面神经�、位听神经接触且对神经根造成压痕者1支(6．7%)。小脑下前动脉的桥臂袢与三叉神经根接触并对神经根造成压痕，此结果证实了现已被医学界广泛接受的观点,即桥小脑角区血管压迫是造成半面痉挛和三叉神经痛的解剖学基础。许多资料研究证明,三叉神经痛、半面痉挛、舌咽神经痛以及痉挛性斜颈等,可能是由于邻近的血管压迫所致。在小脑下前动脉与面神经和位听神经的位置关系中,小脑下前动脉可位于面听神经根腹侧、穿过面听神经根、呈袢状围绕面听神经根。这三种类型的小脑下前动脉与面神经、位听神经根密切接触,在桥小脑角施行微血管减压术、神经梳理术、听神经瘤摘除术及脑干腹侧病变切除术等其他显微外科手术时,应熟悉此区域血管与各神经的局部解剖学关系,避免损伤小脑前下动脉和分支及其毗邻的神经结构，否则可导致面瘫、听觉丧失甚至脑干梗阻等严重的临床后果[5]。
参考文献：
［1］ 张喜安,钟世镇,漆松涛，等.枕下极外侧手术入路的解剖学研究［Ｊ］.中国临床解剖学杂志，2003,4(21):299-302.
［2］ 王孝文,高培福,王金平，等.桥小脑角区小脑下前动脉的显微解剖［Ｊ］.潍坊医学院学报，2003,2(25):84-86.
［3］ 张瑞锋,郭电渠,徐国本. 小脑前下动脉的临床应用解剖［Ｊ］.河南大学学报（医学版），2006,25(1):15-16.
［4］ RHOTON A L�.The posterior carnial fossa: microsurgical anatomy & surgical approaches［Ｊ］. Neurosurgery，2000, 47(Supp l):93-129.
［5］ 冯思哲,魏学忠,许在华，等.小脑前下动脉的显微外科解剖［Ｊ］.解放军医学杂志，2001,8(26):575-578.
(收稿日期： 2007-08-10)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
