【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠,习惯称作宫外孕。异位妊娠是妇科常见急症之一,发病率约为1/100。异位妊娠破裂后可造成急性腹腔内出血,发病急、病情重,处理不当可危及生命。异位妊娠以输卵管妊娠最常见,由于本病发病急,常常由于误诊而延误治疗,影响治疗效果,是孕产妇的主要死亡原因之一。现就临床工作中的一些误诊原因进行分析,并探讨减少误诊的方法,吸取教训,提高确诊率。
1 异位妊娠的临床症状
1.1 停经 患者常有短期停经或月经延迟数天的病史,典型患者有6~8周的停经史。
1.2 腹痛 是最常见的主要症状,在输卵管妊娠发生流产或破裂之前,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当异位妊娠破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。
随着腹腔内出血分布的不同,有不同程度、不同部位的下腹疼痛,可有肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。可有便意感和肛门坠胀感。
1.3 阴道流血 多为停经后阴道少量点滴出血,呈持续性或间歇性。
1.4 腹部包块 多为形成血肿时间较久者,由于血液凝固与周围组织或器官粘连形成包块。包块较大或位置较高,盆腔检查可触及子宫一侧或其后方肿块,触痛明显。
1.5 晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克,出血量越多、越快,症状出现越迅速、越严重,但与阴道流血量不成正比。
1.6 尿HCG呈阳性,血β-HCG升高,但一般低于正常妊娠。
1.7 B型超声下见子宫增大。宫腔空虚,宫旁可见到低回声区以及胚芽或原始心血管搏动。
1.8 后穹隆穿刺抽出不凝血液。
2 容易发生误诊的情况
2.1 早孕 因停经史和尿HCG阳性误诊为早孕,而行药物流产,未行B超检查。服药后无明显绒毛组织排出,直至因较长时间的阴道流血或出现下腹疼痛,才予以重视。行B超检查,发现为宫外孕。
2.2 先兆流产 宫外孕患者可因停经和少量阴道流血,而无明显腹痛误以为先兆流产,而给予黄体酮等药物保胎治疗,在治疗过程中出现下腹疼痛而检查确诊。
2.3 急性盆腔炎 宫外孕患者中有1/4无明显停经史,以下腹疼痛为主要症状,而一部分患者因有慢性盆腔炎病史,误诊为急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作,予以抗炎治疗。直至治疗过程中出现腹痛加剧或伴血压下降,而行B超及血β-HCG检查而诊断为异位妊娠。
2.4 功能失调性子宫出血 宫外孕患者有淋漓不断阴道出血,而按功能失调性子宫出血治疗,反复治疗无效或出现腹痛及腹腔内出血症状,才行B超及血β-HCG检查诊断异位妊娠。
2.5 急性阑尾炎 一部分患者因右下腹疼痛就诊于外科,误诊为急性阑尾炎,从而延误宫外孕的正确治疗。
3 异位妊娠误诊的主要原因
3.1 症状和体征不典型,是误诊的主要原因,其次是问病史不详细。异位妊娠在早期无明显症状时,大多数以停经或停经后少量阴道流血就诊,临床医师未予重视,未做仔细的妇科检查或B超检查或误诊为早孕而行药物流产或人工流产,或误诊为先兆流产而盲目保胎。另外,一些内、外科医师忽视妇科疾病的询问,对有关症状轻易用本科疾病作出解释,待出现腹腔内出血、腹痛加剧等典型表现甚至休克时方想到异位妊娠。
3.2 随着超声检查在妇科的广泛应用,B超已成为早期诊断妊娠重要的辅助检查之一。但B超检查结果也受到诸多因素的影响,如仪器的质量、操作者的水平等,若过分依赖B超结果则易造成误诊。临床工作中要提高B超操作人员对图像的鉴别能力,同时要对其结果充分结合临床并做动态的观察,不可单凭B超结论就作出诊断处理意见。
3.3 对异位妊娠的警惕性不高也是造成误诊的关键。药物流产若服药后6 h未见绒毛排出时,应及时行B超检查,以确定是否为异位妊娠。服药后反复的阴道流血或下腹疼痛,特别容易被归咎于其不良反应所致而延误诊治。人工流产未见绒毛者,应考虑异位妊娠,即行B超检查。大多数可以及早明确漏吸或异位妊娠。若诊断不明,应连续监测血β-HCG,必要时行腹腔镜检查。对放置宫内节育器、不孕、盆腔炎史、重复异位妊娠等具高危因素者,一旦可疑妊娠应高度警惕异位妊娠。只有这样。才能对不典型病例采用相应的辅助检查,以提高确诊率。
4 异位妊娠的治疗
异位妊娠传统治疗方法是输卵管切除术。目前治疗进展主要是保守治疗,包括药物和保守手术。药物治疗最常用及疗效肯定的药物为MAX,因MAX杀胚胎迅速可靠,不破坏输卵管管壁的修复,矿尤适用于希望保留生育功能者。但应掌握其指征:①无内出血或贫血现象,血压、脉搏平稳;②附件包块直径小于3 cm;③希望生育;④某些宫颈妊娠;⑤β-HCG小于1500 IU/L;⑥肝、肾功能正常;⑦BC大于3.0×10�9/L。我们采用小剂量MTX多次给药,MTX4 mg/(kg•d)肌肉注射,连用5 d,如1个疗程后,β-HCG无明显下降,可间隔1周再次给2个疗程。笔者采用该方法成功率为90%。保守性手术即切开输卵管胚胎或胚囊挤出术,保存了患者侧输卵管的功能。有报道腹腔镜下的保守手术优于剖腹的保守手术,腹腔镜下的保守手术,时间短、花费小、术后粘连少,因此在保守手术中,有条件应选择腹腔镜的保守手术。
