【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
[摘要] 目的：观察高渗氯化钠复合琥珀酰明胶治疗失血性休克的临床效果。方法：选择本院住院的失血性休克患者60例，将其随机分为高渗氯化钠液组（HSC组）（n=30）和高渗氯化钠复合琥珀酰明胶组（HSCG组）（n=30），观察患者休克复苏的效果，并记录患者复苏前后血流动力学的变化。结果：两组治疗前后比较休克症状均有改善，MAP、CVP、PCWP上升，尿量增加，血乳酸下降；HSCG组经治疗后MAP、CVP、PCWP上升幅度及尿量明显高于HSC组（P＜0.01），且作用维持时间长，血乳酸下降更加明显。结论：高渗氯化钠复合琥珀酰明胶在复苏急性失血性休克的患者中效果优于高渗氯化钠。
[关键词] 失血性休克；复苏；高渗氯化钠；琥珀酰明胶
[中图分类号] R459.7 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-098-02
The clinical observation of hypertonic sodium chloride compound succinylated gelatin in curing hemorrhagic shock
LONG Xiong, ZHENG Tianyong, GUO Yufeng, HE Bingquan, WU Jingbo
The Affiliated Xiao Lan Hosipital of Southern Medical University, Guangdong Province, Zhongshan 528415, China
[Abstract] Objective: To observe the clinical effects of the treatment of hypertonic sodium chloride compound succinylated gelatin in hemorrhagic shock. Methods: 60 cases of hemorrhagic shock patients who were picked up by emergency department were randomly divided into hypertonic sodium chloride (HSC) group (n=30) and hypertonic sodium chloride compound succinylated gelatin (HSCG) group (n=30). Observed the effects of resuscitation and recorded the hemodynamic changes before and after the treatment for the patients. Results: Shock symptoms in both groups were relieved. MAP, CVP, PCWP and urine were increased while lactate was decreased. These changes in the HSCG group were more significant. Conclusion: The hypertonic saline solution associating with gelofusion has better effect in the recovery for the hemorrhagic shock patients than hypertonic sodium chloride solution.
[Key words] Hemorrhagic shock; recovery; Hbypertonic sodium chloride; Succinylated gelati
失血性休克是临床常见的急症之一，是由于机体短时间内失血超过机体全身总血量的20%时出现的有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。补充血容量、提高携氧能力和增加组织灌注量、恢复心排量能为后续的治疗赢取时间，增加抢救的成功率。因此，补液为失血性休克的关键复苏手段。近年来推荐的小容量复苏（用7.5%氯化钠溶液4 ml/kg进行复苏），由于对全身器官及微循环水平的多种作用，在失血性休克的早期复苏中其运用已达共识。但由于它维持循环稳定的时间短（约2 h）且有导致高钠血症的危险，一定程度上限制了其应用。加入胶体液（通常为右旋糖酐70）后，不仅作用时间延长，效果亦加强[1]。然而右旋糖酐有凝血障碍、干扰血型鉴定、抑制网状内皮系统和变态反应等不容忽视的副作用，临床应用受到一定的限制。本实验研究高渗氯化钠复合琥珀酰明胶对失血性休克的治疗效果，以寻找更好的休克复苏的补液方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2011年1月在本院住院的60例患者，男38例，女22例，年龄18~62岁，平均（36.6±4.8）岁，体重40~55 kg。均有明确的出血史，收缩压小于90mmHg，伴有口渴、皮肤苍白发冷、脉搏增快及少尿或者无尿等休克症状。其中外伤49例，异位妊娠4例，主动脉夹层破裂出血2例，消化性溃疡大出血5例。无高血压、糖尿病、冠心病病史，无严重肝、肾疾病史，无出血性疾病史。
1.2 方法
随机将患者分为高渗氯化钠液组（HSC组）和高渗氯化钠复合琥珀酰明胶组（HSCG组）各30例，入院后所有患者开通颈内静脉补液通道，并可经此通道监测肺毛细血管楔压（PCWP），多功能监护仪监测生命体征[心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）]，插导尿管并排净尿液（监测尿量），监测中心静脉压（CVP），并记录复苏前患者生命体征各项指标，稳定10 min左右，HSC组进行小容量复苏（用7.5%氯化钠溶液4 ml/kg进行复苏）；HSCG组在小容量复苏的基础上加用琥珀酰明胶注射液500 ml，两组输液速度均为12.5～25.0 ml/min，在复苏的0、30、60、120、180 min记录各项指标。血乳酸检测在复苏前及第2天检测。
1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，血乳酸值在治疗前后变化采用配对t检验分析，组内差异采用单因素方差分析，组间差异采用双因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组复苏前后血乳酸值的变化比较
两组治疗前后比较，血乳酸值明显下降（P＜0.01），治疗后两组血乳酸值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组复苏前后各指数的变化
两组患者的血流动力学参数在治疗后都有改善（P＜0.01），见表2， HSCG组与HSC组相比，HSCG对血流动力学的作用时间较 HSC持久。表现为复苏后 120 min时，HSC组的MAP、CVP、PCWP开始下降，尿量开始减少，而HSCG组在180 min时仍维持在较高的水平。两组间各监测指标在不同的时间点上差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
失血性休克为急诊科常见急危病之一，是由于各种原因导致的短时间内大量血液流失所致，其主要病理生理改变为有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒等代谢障碍。其救治原则为尽快静脉补充液体进行复苏，恢复有效循环血量以维持生命体征及重要脏器的血液灌注。高渗氯化钠液对休克有很好的复苏作用，其作用机制包括输注后增加心肌收缩力、扩张毛细血管的前血管进而改善微循环血流灌注，其次由于具有高渗透性它可以吸收细胞内和肠道内的水分到血管，增加了血容量并升高血压[2-3]。但是随着血管内Na+浓度的增加，除了引起高氯性酸中毒、低钾血症及肝肾功能损害之外，Na+很快又会渗透到组织间隙，水分也随着移出血管，血管内血容量再次减少[4]。因此，高渗氯化钠液输入后改善循环的时间短，只能作为一种临时应急的复苏补液手段。琥珀酰明胶属于胶体类液体，静脉输入本药能增加血浆容量，使静脉回流量、心排血量、动脉血压和外周灌注增加，同时其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克患者的肾功能[5]。其次，其产生的胶体渗透压可防止和减少组织水肿，而后者往往限制组织的氧气利用。此外，本药的容量效应相当于所输入量，即不会像高渗氯化钠液那样产生内源性扩容效应。
从本实验的结果来看，两组复苏方案对失血性休克患者的复苏都具有较好的临床效果，表现为复苏开始后临床症状得到缓解，口渴感减轻，皮温上升，脉搏回落。反映血流动力学改善的MAP、CVP、PCWP逐渐增高，尿量增加，同时反映缺氧的代谢产物血乳酸下降，HSCG组乳酸下降更加显著，其乳酸清除率大于HSC组，可能跟琥珀酰明胶产生的渗透性利尿作用有助于维持休克患者的肾功能有关。同时，HSC组作用较HSCG组短暂，表现为复苏120 min时，HSC组MAP、CVP、PCWP达到最高值，之后则开始下降，而HSCG组则显示了优越性，它的复苏效果持久，到180 min仍然将MAP、CVP、PCWP维持在较高的水平，尿量进一步增加。
综上所述，高渗氯化钠复合琥珀酰明胶较单纯的高渗氯化钠液复苏方案具有明显的优势，可以克服单纯高渗氯化钠复苏后期所致的不良反应，它的作用时间较长，为患者下一步的治疗赢取了充分的时间。同时，琥珀酰明胶能有效预防由麻醉导致的低血压，而失血性休克患者大多不能避免接受手术治疗，故加用琥珀酰明胶更有临床意义。目前，对琥珀酰明胶治疗过程中报道的变态反应亦不少，这在其应用上受到了一定的限制，但是只要掌握好它的适应证并在治疗的过程中密切观察，其在休克复苏的应用上还是利大于弊的，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1]Vassar MJ,Holcroft JW.Use of hypertonic hyperoncotic fluids for resuscitationof trauma patients[J].J Intensive Care Med,1992,7:189-198.
[2]Velasco IT,Pontieri V,Lopes OU.et al.Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock [J].Am J Physiol,1980,239(5):664-673.
[3]Behrman SW,Fabian TC,Kudsk KA,et al.Microcirculatory flow changers after initialresuscitation of hemorrhagic shock with 7.5% hypertonicsaline/6% dextran 70[J].J Trauma,1991,31(5):589-598.
[4]Oh YK.Acid-base disorders in ICU patients[J].Electrolyte Blood Press,2010，8(2):66-71.
[5]Moss A,Bourke MJ,Metz AJ.A randomized,double-blind trial of succinylated gelatin submucosal injection for endoscopic resection of large sessile polyps of the colon[J].Gastroenterol,2010,105(11):2375-2382.
（收稿日期：2011-04-22）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
