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中图分类号：R657.6+4文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0071-01 【关键词】游走脾 胃坏死 1 病历简介
患者何某，女，18岁，因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐13小时于2006年10月15日急诊入院。患者入院前13小时进食后感腹痛、腹胀，进行性加重，停止排气、排便，伴恶心、呕吐，呕吐频繁，呕吐物为胃内容物和咖啡色液体。自服“多酶片”等药物后，疼痛无缓解，急诊入院。患者既往患“胃溃疡”5年，己治愈。平素体质较差，纳差、消化不良。大、小便正常，无黑便史。
体格检查：T 35℃，P 80次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg。发育不良，营养欠佳，体型消瘦，神清合作，急性痛苦病容，心肺无异常，腹部膨隆，未见肠型和蠕动波，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾未扪及，未扪及包块。叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音消失，未闻及气过水声和高调肠鸣音。
实验室检查：血常规无明显异常，胸腹腔联合透视：双侧中、下腹肠管明显扩张，可见长约15cm液平，膈下可见游离气体。腹部B超示：①游走脾；②肠管积气、积液，考虑肠梗阻。
诊断为：①胃溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎；②机械性肠梗阻；③游走脾。
入院后急诊行剖腹探查术，术中发现胃囊明显扩张，将中、上腹全部覆盖，胃体大弯侧和胃底部之胃壁菲薄如纸，无弹性，无蠕动、回缩，颜色呈黑褐色，部分己坏死；胃底部见一破裂口，大小约2.0×4.0cm2，大量胃液、食物残渣自胃内溢入腹腔，污染严重；近幽门处扪及疤痕，大小约1.0×3.0cm2；幽门管狭窄，仅容小指尖通过；胰体、胰尾、脾蒂及脾脏游离于腹腔内，压迫肠管；脾蒂较长，脾脏己游走至盆腔内，体积明显增大，约10.0×23.0×6.0cm2，呈深紫褐色，质软，无包块及结节，无粘连；脾脏通过脾胃韧带将胃体向下过度牵拉；其余腹腔内脏器未见异常。简单关闭胃底破裂口，将腹腔冲洗干净；行“脾切除术”；将胰体、尾部与侧腹膜缝合固定；行“胃大部切除术”，切除变薄和坏死部分胃壁，缝合剩余的正常胃壁，并行“胃-空肠吻合术”。反复冲洗腹腔，置多根引流管引流；手术顺利结束。
术后诊断：①游走脾；②胃扩张破裂并弥漫性腹膜炎；③胃溃疡并幽门梗阻；④机械性肠梗阻；⑤异位胰腺。
术后给予持续胃肠减压、控制感染、静脉营养、对症支持等治疗，15天后治愈出院。术后随访1年，无明显并发症和后遗症；饮食明显增加，体质和营养状况明显改善。
2 讨论
游走脾在临床并不多见，女性发病率是男性的3-13倍，以中年女性多见，多数由于先天性脾蒂及支托脾脏的诸韧带过长，或韧带缺如所致，主要表现为腹部包块，常无其它症状，有时由于牵拉或压迫邻近内脏而出现上腹闷胀或疼痛。压迫消化道可出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便困难或部分性肠梗阻等症状，压迫盆腔脏器可出现排尿排便异常、腰痛，在女性可出现月经紊乱；可出现脾蒂扭转，完全性脾蒂扭转可导致脾出血、炎症、粘连、化脓，甚至引起腹膜炎、休克等。根据临床表现和B超检查，一般不难作出诊断。但本例患者因游走脾致肠梗阻、胃部分坏死、破裂，实属罕见。
本例患者因游走脾长期存在，脾蒂较长，可能发生折曲；脾脏下坠，使脾脏血液回流障碍，脾脏瘀血、肿大，重量增加，经脾胃韧带对胃造成长期的、过度的牵拉和压迫，影响胃的消化和排空功能，导致食欲不振、消化不良；游走脾压迫胃囊引起了胃扩张，并发幽门溃疡、幽门梗阻，导致病人长期腹痛，幽门梗阻反过来加重了胃的排空障碍和胃扩张，形成恶性循环；尤其是脾脏进入盆腔后，其影响程度更加严重；最后使胃扩张到了极限，胃壁变得极薄，失去弹性和蠕动功能，失去血液供应，最终缺血、坏死、破裂。由于该病例少见，临床资料更少，对其并发症的认识不足，早期未得到及时的诊治，最后形成严重后果，应当引起重视，故报告供同道借鉴。
