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关键词 消化道肿瘤 吻合口瘘
消化道肿瘤术后吻合口瘘是非常严重的并发症。近年来由于手术技术的提高，各种手术器械的应用、营养支持的加强，吻合口瘘发生的机率稍有下降但仍不能避免。2000～2010年收治发生术后吻合口瘘患者20例，应用肠外结合肠内营养支持措施进行了积极治疗，其中5例死亡，15例痊愈。报告如下。
资料与方法
本组患者20例，男16例，女4例，年龄48～78岁，平均63岁，其中食管癌术后吻合口瘘8例，胃癌手术后吻合口瘘2例，右半结肠癌术后吻合口瘘2例，左半结肠癌术后吻合口瘘1例，直肠癌术后吻合口瘘7例。
临床表现：20例患者均有发热，食管癌颈部瘘表现为颈部红肿明显，细针可抽出消化液，若吻合口坠入胸腔可有胸腔瘘的表现。食管癌胸腔瘘有胸闷、胸痛、气短及大量胸腔积液、肺不张等，有时可能触及皮下积气。胃癌术后早期吻合口瘘表现为腹痛，1周后吻合口瘘表现为引流管内引出胃液、肠液。右半结肠切除术后吻合口瘘表现为腹痛、腹胀为主，引流管有粪样物流出。直肠癌术后吻合口瘘腹痛较轻，便频、肛门坠胀感有脓样稀便，引流管有粪便及气体引出。吻合口瘘发生时间一般为术后3～10天，15例患者口服美蓝后从引流管引出，颈部瘘及低位直肠癌瘘经体格检查可直接证实。
临床处理：颈部吻合口瘘出现后可禁食1周待感染局限后可经口进食，局部换药，颈瘘2～3周可愈合。食管癌胸腔瘘出现后在胸部上下各置闭式引流管，局部冲洗，禁食胃肠减压，行空肠营养，一般愈合时间1个月左右。右半结肠切除术后吻合口瘘出现后可给予禁食，局部冲洗抗感染，待感染局限形成窦道后可经口进食。左半结肠切除术后吻合口瘘出现后行横结肠造瘘或回肠造瘘，经口进食。直肠癌吻合口瘘出现后若瘘口小，可禁食补液或低渣饮食，一般2～3周可愈合，若瘘口大需行横结肠造瘘，直肠癌术后吻合口瘘很少引起全身感染，若合并阴道瘘，必须行横结肠造瘘。阴道瘘自行愈合机会小，需行修补［1］。
营养支持方法：吻合口瘘诊断明确后应给予抗菌素治疗，禁食水持续胃肠减压，肠外营养支持，若有空肠营养管立即启用。我们的经验是食管瘘手术一般术中放置十二指肠营养管，近端胃或全胃切除术中预防性空腔造瘘。肠外营养支持十分重要，生长抑素可抑制胃肠道消化液分泌，谷胺酰胺促进黏膜愈合。
结 果
食管癌颈部瘘口平均愈合最快，本组颈瘘患者死亡1例，因其吻合口坠入胸腔，引出致命胸腔感染。食管癌胸腔瘘死亡率最高，本组2例患者因胸腔感染侵蚀大血管破裂死亡。全胃切除食管空腔肠吻合瘘死亡1例，术后10天发现吻合口瘘时腹腔积聚了大量食物感染消耗死亡。远端胃切除胃空肠吻合口瘘1例，患者吻合口一直未愈慢性感染消耗死亡。1例右半结肠术后吻合口瘘出现后感染未能控制，肠内营养无法施行，术后1个月死亡。
讨 论
消化道肿瘤术后吻合口瘘一直是外科医生最担心的问题，现随着吻合口器械在消化道重建中普及应用，吻合口瘘发生率有下降趋势［2］。但肿瘤患者多为高龄、营养状态差，愈合能力欠佳，因此临床工作中吻合口瘘仍经常出现。吻合口瘘出现后局部引流通畅是治疗关键，再次手术修补或重新吻合机会很小，即便再次手术一般也是清创及建立充分有效的引流。单靠肠外营养一般难长期维持体内平衡状态，应早期启用肠内营养。总之，经过多年的临床观察吻合口瘘死亡率有所下降。
参考文献
1 陈孝平,主编.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:570-571.
2 王吉甫,主编.胃外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:10.
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