经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

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摘要：目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）的手术技巧及临床应用价值。方法 2011年1月～2015年3月，采用TUSPLC治疗86例胆囊结石伴慢性胆囊炎及胆囊息肉病变患者。其中男性23例，女性63例；年龄18～76岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎60例，胆囊息肉样病变26例。术前检查胆囊壁厚<4mm，无急性炎症，肝功正常，胆总管无异常。结果 86例手术均成功。无术后出血、胆漏、胆管损伤、胆管残余结石、穿刺孔感染等并发症发生。术后第1d开始进食，住院3d出院。随访5～48个月，患者均恢复正常饮食，无腹痛、发热及黄疸等症状，生活质量良好，脐部切口瘢痕不明显，美容效果好。结论 严格掌握手术适应证，TUSPLC治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎及胆囊息肉病变患者安全可行，值得推广。

关键词：经脐手术；单孔；胆囊切除术；腹腔镜

中图分类号：R657.4 文献标志码：A

Abstract：Objective Explore the transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy surgical techniques and clinical application value. Methods In January 2011 ～ March， 2015， 86 cases treated with TUSPLC patients with chronic cholecystitis and gallbladder polyps lesions with gallbladder stones.23 cases of men， women， 63 cases of；Ages 18 to 76 years.Gall bladder calculi with 60 cases of chronic cholecystitis， 26 cases of gallbladder polypoid lesions.Preoperative examination the gallbladder wall thickness < 4 mm， no acute inflammation， liver meritorious service is regular， common bile duct without exception. Results 86 operations were successful.No postoperative bleeding， bile leakage and bile duct injury， bile duct residual stones， puncture hole infection complications.Postoperative day 1 start eating， 3 d discharge in hospital.5 ～ 48 months follow-up， patients were restored to normal diet， with no symptoms， including abdominal pain， fever and jaundice， quality of life is good， the navel incision scar is not obvious， good cosmetic effect. Conclusion Master the operation indications strictly， TUSPLC treatment of gallbladder calculi patients with chronic cholecystitis and gallbladder polyps lesions with safe and feasible， is worth promoting.

Key words：Transumbilical；Single port；Cholecystectomy；Laparoscopic

随着现代微创外科的发展，做为三大发展方向之一的经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS），因其生理创伤小，出血少，痛苦轻，恢复快；心理创伤小，患者易于接受；瘢痕小，美容效果好[1]，且最接近于现有腹腔镜技术的新技术，得到快速发展。笔者在二孔法腹腔镜胆囊切除术[2]的基础上于2011年1月～2015年3月，采用经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）治疗86例胆囊结石伴慢性胆囊炎及胆囊息肉病变患者，取得了满意效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例中男性23例，女性63例；年龄18～76岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎60例，胆囊息肉样病变26例。术前检查胆囊壁厚<4mm，无急性炎症，肝功正常，胆总管无异常。其它术前准备同常规LC。手术器械为常规腹腔镜手术器械。

1.2方法 常规采用气管插管全身麻醉，患者取LC体位。术者站于患者左侧，显示器置于右侧近头侧。不放器械台，扶镜者右手扶镜，靠下方站立。于脐下缘皮肤皱褶处作一长约2.5cm 弧形切口，略为半环，仅切开皮肤。切口最下方置入10mm 免气腹trocar，退出穿刺锥，接通CO2建立气腹，维持压力于12mmHg。置入10mm30°腹腔镜，腹腔镜监视下切口右侧尽可能靠上置入5mm穿刺锥。术者右手固定切口右侧皮肤，助手拔出穿刺锥；术者左手持胆囊小抓钳经此孔进入。了解胆囊情况符合预期，于切口左侧上方并排置入1 个5mm trocar，放入超声刀。3 个穿刺孔呈"倒三角"形，且皮下孔道互不联通，利用脐环防止漏气。左手持胆囊抓钳抓持胆囊体部向患者左上方牵起，暴露出后三角及胆囊肝床右缘，右手持超声刀沿肝床切开胆囊浆肌层。向上抬起肝脏，使胆囊自然下垂，暴露左侧胆囊浆肌层及前三角，向下切到胆囊管与胆囊颈交界处。充分游离胆囊后，小心分离切开胆囊颈部浆膜层中的胆囊血管分支。分离出胆囊管及胆囊动脉后，退出10mm腹腔镜，更换5mm腹腔镜由5mm trocar放入，施夹器由10mm trocar入。确认三管关系后距胆总管0.5cm用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，部分胆囊动脉可直接用超声刀切断。再次确认三管关系无误，用超声刀切断胆囊管及动脉，完整切除胆囊。腹腔镜检查无活动性出血及胆漏，经10mm trocar把胆囊提至切口处，退出操作件，适当扩大切口，取出胆囊。4-0可吸收线逐层缝合皮下各层，注意皮肤完美对合，手术结束。

2 结果

86例手术均成功，手术时间30～60min，平均40min，术中几乎无出血。术后无出血、胆漏、胆管损伤、胆管残余结石、穿刺孔感染等并发症发生。术后第1d开始进食，住院3d复查血常规、肝肾功及电解质正常出院。随访5～48个月，患者均恢复正常饮食，无腹痛、发热及黄疸等症状，生活质量良好，脐部切口瘢痕不明显，美容效果好。

3 讨论

TUSPLC的通道建立在国外是使用特制的三通道置入装置，该装置价格昂贵[3]，需要开放法置入，切口较大，需3～4cm[4]。笔者认为，虽然该装置操作时器械相互干扰小些，但其体积过大，脐环切开过多，影响脐环的稳定性；另外安装也比较费时。以天然的脐环做为密封装置，切口减小了，脐环稳定性增加了，置入器械时间减少。当然费用也明显减少，远期切口愈合更为美观。

由于单孔条件下腹腔镜镜头及各手术器械经脐部单切口进入腹腔，易造成器械之间在腹腔内外的相互干扰，使操作角度受限，无法充分展开而形成器械操作的"筷子效应"，进而造成了腹腔内脏器牵拉受限，术野暴露困难和操作不稳定，手术安全性降低[1]。此中情况下，专家推荐使用曲柄、曲杆或尖端可弯曲的手术器械，以减少器械之间的干扰，提高操作稳定性及手术安全性。但也要增加购买器械成本。笔者在二孔法LC的基础上开展TUSPLC，减少了1个trocar，干扰有所减少。因开展了较长时间的二孔法LC，对TUSPLC有训练作用，提高了操作技术水平，减少"筷子效应"。更何况，使用筷子的习惯与单孔腹腔镜很相似，将饮食习惯延伸至工作习惯，具有先天优势。另外器械放入顺序确定也可减少干扰，在放胆囊抓钳时腹腔镜退到trocar内口处，直视下提起胆囊后，腹腔镜从抓钳下方进入上腹部，可以消除腹腔镜与胆囊抓钳之间的相互干扰，再放入超声刀。术中使用了超声刀，超声刀原位操作，减少运动轨迹，减少了干扰。因胆囊切除采用的逆行法切除，损伤胆道的情况几乎为零。超声刀止血效果好，胆囊床几乎不出血。因紧贴胆囊操作，胆囊床保留完整，无需进一步处理，干净、漂亮。同时超声刀可以完全闭合胆囊床可能出现的迷走胆管，防止胆漏。扶镜者站在术下方或患者两腿之间均可。术者双手比较自然地放在下方，如持游戏柄样，动作幅度小，不会因双上肢抬的高、跨度大产生不适感。

单孔腹腔镜手术目前虽较快发展，但尚无充分的循证医学证据证实其安全性和有效性。因此，单孔腔镜手术适应证的掌握应遵循以下原则：①现阶段良性疾病应是单孔腔镜手术的主要适应证，有条件的单位可对恶性肿瘤的单孔腔镜手术治疗进行积极、稳妥、慎重的探索性临床研究；②所选择的病例应为切除标本较小，可以经脐部切口取出，且不破坏脐部的美观；③应尽量选用无需放置引流的手术[1]。该组病例均选择胆囊粘连不明显，胆囊壁较正常，无炎症表现，术前检查各项指标均无异常，这是本组病例成功的基础。术中在放置第2个trocar前先探查胆囊，如觉不能完成单孔手术，可改为二孔或三孔，甚至中转开腹。术毕如需要放置腹腔引流管，仍可在脐部切口引出，以保完全。

单孔腹腔镜手术在有些单位基本上已应用于所有腹部手术，与术者不断加强手术训练，经验积累分不开的。术者操作技术水平不断提高，手术适应证才能逐步放宽。单孔腹腔镜胆囊切除术更能体现微创手术的优点，是安全可行的。这一更加美观，更加微创，更受患者欢迎的单孔腹腔镜胆囊切除术，值得推广，必将成为追求更高目标的外科同道的有力武器。

参考文献：

[1]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.单孔腔镜手术技术专家共识[J].中国实用外科杂志，2010，30（8）：665-666.

[2]陈兵. 二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会[J].华西医学，2010，25（12）： 2253-2254. [3]李毅，张伟，田银生，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术116例临床体会[J].中国实用外科杂志，2010，30（12）：1056-1056.

[4]周群，吴宁，刘海亮，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术265例临床观察[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：215-217.编辑/哈涛

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