斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗输尿管上段结石疗效差异

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报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2015年6月收治的60例输尿管上段结石患者为研究对象， 均经泌尿系统B超、

CT、卧位腹部平片（KUB）及静脉肾盂造影（IVP）确诊， 且结石均位于L4腰椎以上。其中男35例， 女25例；年龄为20～70岁， 平均年龄为（41.4±9.6）岁；结石直径平均（1.88±0.63）cm；并发症：5例高血压， 3例肾功能不全， 2例糖尿病。将其随机分为MPCNL组和F-URL组， 每组30例。将并发同侧肾结石及远端输尿管梗阻患者排除。所有患者或其家属均签署了知情同意书。

1. 2 方法 MPCNL组患者手术方法：行全身麻醉， 取截石位， 行患侧输尿管逆行插管；取俯卧位， 并在B超的直视下穿刺中或中上组肾盏， 将斑马导丝留置在内， 并在斑马导丝的引导下慢慢将F16输尿管扩张器插入， 同时将外鞘置入， 通过外鞘将F9.8输尿管镜留置， 在F9.8输尿管镜的直视下寻找结石， 并使用频率为1.0～2.0/10～15 Hz的钬激光以行碎石， 最后留置肾造瘘管及F6双J管。F-URL组治疗方法：行全身麻醉， 取截石位， 将输尿管硬镜经尿道插至膀胱， 将斑马导丝留置在内， 并在斑马导丝的引导下置入输尿管镜于输尿管内， 直至結石处， 此时再将斑马导丝插至结石处， 将斑马导丝留置并将输尿管硬镜拨出， 在斑马导丝的引导下慢慢将F14输尿管扩张器（带导管）插入， 将斑马导丝及输尿管F14扩张器都拔除， 留置导管， 顺着导管置入输尿管软镜直至结石处， 使用频率为0.8～1.2/8～10 Hz的钬激光以行碎石， 使用取石篮取石， 将输尿管软镜拨出， 留置双J管和导尿管。

1. 3 观察指标 观察和对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、一次性清石率及并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术情况的比较 F-URL组患者手术时间、术中出血量、住院时间均显著少于MPCNL组， 差异具有统计学意义（t=4.344、3.539、6.633， P<0.01）。见表1。

2. 2 两组患者一次性清石率的比较 MPCNL组一次性清石率为97.1%（33/34）， F-URL组一次性清石率为82.4%（28/34）， MPCNL组一次性清石率显著高于F-URL组， 差异有统计学意义（χ2=3.981， P<0.05）。

2. 3 两组患者并发症发生情况的比较 MPCNL组术后并发症发生率为23.5%（8/34）， F-URL组术后并发症发生率为5.9%（2/34）， MPCNL组术后并发症发生率显著高于F-URL组， 差异有统计学意义（χ2=4.221， P<0.05）。见表2。

3 讨论

输尿管上段结石一种非常常见的泌尿系统疾病， 其具有发病率高、复发率高等特点， 易引起患者泌尿系统感染及梗阻而给患者造成严重危害[3]。若输尿管上段结石的直径大小较小、输尿管远端无梗阻及在输尿管的停留时间短， 则体外冲击震波碎石术（ESWL）是其治疗的首选方法[4]。若结石患者保守药物治疗、体外冲击震波碎石术治疗失败， 或结石直径>1.5 cm， 则通常采用微创经皮肾镜手术、输尿管硬镜碎石术、逆行输尿管镜手术、输尿管软镜及后腹腔镜下输尿管切开取石术等治疗方法。因输尿管上段结石的解剖位置特殊及医院医疗水平的高低不一， 上述几种治疗方法各有其优势及局限性。

微创经皮肾镜手术因其使用的输尿管硬镜， 而输尿管软镜碎石术使用的是软镜， 软镜与硬镜相比， 其直径更细且可弯曲性更好可主动或被动弯曲， 且软镜可调整角度来寻找上移至肾盏的结石并将其击碎， 因此对输尿管的损害与硬镜相比较少[5]。此外， 软镜是经人体的自然通道（尿道）来寻找结石， 而微创经皮肾镜手术需穿刺肾脏来人为地打通通道。因此， 本研究中F-URL组患者手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生率均显著少于MPCNL组（t=4.344、3.539、6.633， χ2=4.221， P<0.01）。微创经皮肾镜手术中因机体的近端输尿管被扩张， 穿刺方向可选择中上组肾盏近似直线进入扩张的肾盂输尿管连接部， 最好将薄皮鞘推入到上段输尿管接近结石处行钬激光碎石， 这样碎石可被直接冲出输尿管， 从而可提高碎石成功率及降低碎石残留率[6]。因此， 本文中MPCNL组一次性清石率为97.1%（33/34）， F-URL组一次性清石率为82.4%（28/34）， MPCNL组一次性清石率显著高于F-URL组（χ2=3.981， P<0.05）。

综上所述， 斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜均是治疗输尿管上段结石的安全、有效的方法， 但输尿管软镜碎石术的出血量少、并发症发生率低， 斜仰卧位微创经皮肾镜碎石术的一次性清石率高， 对于结石直径大、肾积水严重采用斜仰卧位微创经皮肾镜碎石术， 对于病情及肾积水较轻的患者采用输尿管软镜碎石术。

参考文献

[1]Flores-Mireles AL， Walker JN， Caparon M， et al. Urinary tract infections： epidemiology， mechanisms of infection and treatment options. Nature Reviews Microbiology， 2015， 13（5）： 269-284.

[2]毛峥， 董自强， 张路生， 等. 输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较. 中国全科医学， 2011 （8）： 922-924.

[3]Basri Cakıroglu， Sinanoglu O， Mahmure Uraz. The effect of tamsulosin on pain and clearance according to ureteral stone location after shock wave lithotripsy. Current Therapeutic Research， 2013（74）：33-35.

[4]甘偉胜. 体外冲击波碎石治疗肾输尿管结石 826 例效果分析. 右江民族医学院学报， 2012， 34（2） ： 180-181.

[5]陈文忠， 钟文， 曾国华， 等. 输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石. 中华腔镜泌尿外科杂志 （电子版）， 2012， 6（4）： 29-31.

[6]孙驾轩， 苗里宁， 陆巍， 等. 微创经皮肾镜取石术治疗老年输尿管上段结石患者疗效分析. 武警后勤学院学报（医学版）， 2013， 22（5）：363-365.

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