胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的临床效果分析

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【摘要】 目的 探讨采用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的临床治疗效果。方法 对80例采用胸膜纤维板剥脱术治疗的慢性结核性脓胸患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组80例患者均顺利完成胸膜纤维板剥脱术， 术中平均出血量为（620±75）ml。术后病理均证实为结核性， 所有患者术后恢复良好， 无肺炎、胸腔出血、肺部持续漏气等并发症发生， 其中切口感染3例， 在术后3周内予以二次缝合后愈合良好。患者术后肺复张良好， 无明显残腔， 均临床治愈出院。抗结核疗程满后随访， 无结核复发病例。结论 采用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸临床效果显著， 是一种合理的手术方法， 同时配合术后正规抗结核治疗， 可有效防止复发。

【关键词】 慢性结核性脓胸；胸膜纤维板剥脱术；疗效

目前我国结核病的防治工作仍然刻不容缓， 结核病已不是一个单一疾病的问题， 而是一个严重的公共卫生问题。慢性结核性脓胸患者病程时间长、体质差， 致死致残率较高， 大都是因为早期结核性胸膜炎未得到有效治疗或肺部结核病灶破溃到胸膜腔所致[1]。临床一般将病程超过3个月未治愈的脓胸称作慢性脓胸[2]。慢性结核性脓胸内科保守治疗效果差， 应该尽早行外科手术治疗。本院胸外科2008年3月～2013年3月采用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸患者80例， 取得了较好的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2008年3月～2013年3月本院收治的80例慢性结核性脓胸患者， 采用胸膜纤维板剥脱术治疗。其中男57 例， 女23 例， 年龄18～63岁， 平均年龄（36.7±6.8）岁。脓胸部位：左侧28例， 右侧43例， 双侧9例；其中脓胸向肋间破溃、破出皮肤形成窦道1例， 不合并支气管胸膜瘘。患病时间3个月～5年， 平均病程（15.0±7.5）个月。所有患者均临床明确诊断为结核性脓胸。胸部CT提示胸膜增厚及纤维板形成， 患侧肺受压局部不张。肺内病变范围较广或有空洞及痰菌阳性患者剔出研究， 术前均接受正规抗结核治疗至少2周以上疗程。

1. 2 临床表现 ①全身症状：低热、乏力、盗汗、胸闷等。②患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄， 呼吸运动减弱， 语颤减弱， 叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减低或消失。③胸部CT检查显示：患侧胸廓塌陷， 肋间隙变窄， 胸膜增厚， 包裹性积液， 可见液性暗区， 纤维板形成， 膈肌抬高。严重者气管及纵隔偏向患侧， 脊柱侧弯， 弯向对侧， 肋骨聚拢， 有时可见融合。

1. 3 术前准备 行支气管镜检查， 常规应作此项检查， 以了解支气管内膜情况。术前纠正贫血、低蛋白血症， 改善患者全身情况。术前至少行正规抗结核治疗2周以上， 对于肺部有明显病变的术前至少抗结核治疗3个月以上。

1. 4 手术方法 全身静脉复合麻醉双腔气管插管下进行， 术中患侧肺萎陷， 术野暴露好， 有利于手术操作。一般选用后外侧切口充分暴露术野， 对于局限性脓胸可选用腋下切口；可先从胸膜外剥离增厚的壁层胸膜， 纱垫填塞压迫止血， 然后选择粘连较少的纵隔面较易分离肺组织和壁层胸膜。最后处理纤维板和脏层胸膜之间的粘连， 完全松解肺的所有粘连， 尽可能不损伤肺组织， 如遇脏层胸膜纤维板较薄与胸膜粘连实为紧密， 不可强求完整分离， 可将纤维板网格状切开， 以利于术后肺复张。术后继续抗结核治疗。

2 结果

本组80例患者均顺利完成胸膜纤维板剥脱术， 术中平均出血量为（620±75）ml。术后病理均证实为结核性， 所有患者术后恢复良好， 无肺炎、胸腔出血、肺部持续漏气等并发症发生， 其中切口感染3例， 在术后3周内予以二次缝合后愈合良好。患者术后肺复张良好， 无明显残腔， 均临床治愈出院。抗结核疗程满后随访， 无结核复发病例。

3 讨论

结核性脓胸（tubercular empyema）多由于早期结核性胸膜炎的渗出未得到有效治疗， 肺结核空洞破裂到胸膜腔而引起， 脊柱结核的椎旁脓肿、肋骨和胸壁的结核病灶， 也可以形成结核性脓胸[3]。该病早期如能及时发现， 可以通过局部胸腔引流和全身抗结核治疗治愈， 但是， 该病在初期无特异性的临床表现， 使相当一部分患者没有得到及时有效的治疗， 逐渐形成慢性结核性脓胸， 形成慢性脓胸后， 内科保守治疗难以治愈。增厚的胸膜纤维板使胸廓塌陷、纵隔向患侧偏移、膈肌抬高固定， 呼吸功能严重受损， 青少年患者会因此身体发育受到严重阻碍， 所以对于这些患者， 应选择早期胸膜纤维板剥脱术， 首先通过手术可消灭脓腔， 防止支气管胸膜瘘、脓胸外穿胸壁等并发症发生， 同时可通过剥除增厚的壁层胸膜， 使肺尽早复张， 阻止胸廓畸形的进一步发展， 最大限度保护和恢复肺功能。

国内学者研究表明[4]， 目前治疗慢性脓胸的术式可首先选择胸膜纤维板剥脱术， 胸膜纤维板剥脱术可以彻底消灭脓腔， 使肺完全复张， 因此也是治疗慢性脓胸的根治性术式。可选用后外侧切口或者腋下切口暴露术野， 先从胸膜外剥离增厚的壁层胸膜， 纱垫填塞压迫止血， 创面渗血多的用温盐水纱垫压迫填塞和术中应用止血药物， 以减少出血。然后选择粘连较少的纵隔面较易分离肺组织和壁层胸膜。最后处理纤维板和脏层胸膜之间的粘连， 完全松解肺的所有粘连， 尽可能保护肺组织、胸腔重要脏器及神经， 胸膜纤维板剥脱术可以彻底消灭脓腔， 又能够保持胸廓完整性， 解除病灶对肺的压迫， 患者肺功能可以得到最大限度恢复。有学者报道[5]， 将近90% 的患者肺功能在术后半年内得到了明显改善， 近45%的患者工作能力可以得到完全恢复。显然， 胸膜纤维板剥脱术已成为治疗慢性结核性脓胸的理想根治性手术[6] 。

在手术时机的选择上， 过去的观点认为至少抗结核治疗3个月以上才能够手术。有学者研究认为[7] ， 在发病6周前， 纤维板尚未形成， 术后并发症多， 3个月后再手术， 长期的粘连会导致剥离后肺组织复张不良， 造成纤维板残留较多， 认为发病后6周～3个月是手术的最佳时机。认为慢性结核性脓胸的手术指征：对于有全身症状和肺部有明显病灶的患者， 术前应正规抗结核治疗不少于3个月， 而对于初诊明确诊断的结核性脓胸， 也没有全身症状， 但影像学上已经存在胸廓塌陷、包裹积液、胸膜增厚、纤维板形成， 可以进行全身抗结核治疗2周后， 选择手术治疗， 这样既能在结核药的保护下防止术后并发症发生， 也可以阻止胸廓畸形进一步发展， 可以较好保持胸廓的正常形态， 较早的去除胸腔内结核病灶， 还可以避免肺叶切除， 最大限度保护和恢复肺功能。本研究术后有3例出现切口感染， 为一般细菌感染， 可能和患消耗性疾病体质较差及近年滥用抗生素导致的细菌耐药问题有关。

胸膜纤维板剥脱术是将增厚的纤维板从壁层胸膜和肺表面剥离下来， 解除纤维板对肺组织的束缚和对胸廓的固定， 使受压的肺组织复张从而使肺的通气功能得到恢复， 胸廓的呼吸运动得以恢复， 保持胸廓的正常形态和功能。本研究80例慢性结核性脓胸患者均顺利行胸膜纤维板剥脱术， 术后病理均证实为结核性， 所有患者术后均未行呼吸机辅助呼吸， 无死亡病例发生， 获得临床治愈。术后继续抗结核治疗， 疗程满后随访， 无复发病例， 患者生活质量得到明显改善，

综上所述， 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸临床效果显著， 是一种有效且合理的手术方式， 可以明显改善患者术后肺功能， 术后继续正规抗结核治疗， 能有效防止术后复发， 提高了患者的生存质量。

参考文献

[1]张满赐， 钱鼎烽， 赵敏， 等.少数民族地区结核性脓胸手术治疗35 例分析.西北国防医学杂志， 2010， 31（4）：297-298.

[2]邹卫， 王科平， 许栋生， 等.慢性结核性脓胸合并呼吸衰竭手术治愈1例分析.中国误诊学杂志， 2009， 9（28）：7028-7029.

[3]徐侃， 叶波.结核性脓胸的外科治疗.中国医师进修杂志， 2006， 29（27）：30-33.

[4]邹卫， 潘宴青， 刘政呈， 等.胸膜纤维层剥脱术治疗慢性结核性脓胸71例.中华临床医师杂志（电子版）， 2011， 5（22）：6823-6825.

[5]王炜， 陈昶， 张运曾.胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸114 例. 中国胸心血管外科临床杂志， 2009， 16（1）：78.

[6]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社， 2003：597.

[7]何锋， 李远航， 王小英， 等.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸手术时机的选择.临床肺科杂志， 2010， 15（9）：1254-1255.

[收稿日期：2014-08-29]

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