单操作孔胸腔镜手术在胸部锐器伤中的应用

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【摘要】 自2010年至今，笔者对21例胸部锐器伤病例应用了微小单操作孔胸腔镜手术方法，取得了满意的临床效果。微小单操作孔电视胸腔镜技术治疗胸部锐器伤具有创伤小，更为美观，术后疼痛反应轻等特点，临床效果肯定，是值得推广的微创技术，使诊断与治疗微创化。

【关键词】 胸部锐器伤； 电视胸腔镜； 微小单操作孔

中图分类号 R655 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）5-0019-02

胸外伤作为胸外科的一类常见病，占所有创伤死亡原因的25%[1]。自Smith等[2]报道应用电视胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）成功诊治胸外伤以来，VATS在胸外伤的诊断与治疗中日趋广泛。2010年9月-2012年12月，笔者所在医院对21例胸部锐器伤病例采用微小单操作孔胸腔镜手术方法，取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组患者共21例，男17例，女4例；年龄18～54岁，平均31.4岁，均为单侧胸部锐器伤，术前血胸13例，血气胸8例，已行胸腔闭式引流5例。

1.2 病例选择

术前病因明确，不能完全排除胸内脏器损伤或活动性出血，生命体征基本稳定，未发生严重休克；术中探查无膈肌腹部损伤，无纵隔心脏损伤，无肺脏严重裂伤而需中转开胸开腹或增加辅助操作孔的单纯胸部较轻的胸部开放性损伤。

1.3 操作方法

双腔气管插管全身麻醉并折刀侧卧位。采用微小单操作孔胸腔镜操作，腋中线第6或7肋间一长约1.5 cm切口作为观测孔，置入10 mm 30°腔镜，于锁骨中线与腋前线间第4或5肋间行一长约2.0 cm切口作为操作孔，或取原胸引流处或位置合适的锐器伤口作为观测孔或操作孔。放置吸引器将胸腔内存血及血凝块彻底清理，应用细杆弯度大的腔镜器械进一步仔细探查胸内创伤情况以决定下一步治疗方案。对较小的肺损伤或单纯胸壁损伤采用电凝止血、缝扎止血并应用生物胶加强止血效果，较大的肺裂伤则可采用镜下切割缝合器行肺叶创面的楔形切除，必要时可于切缘处缝针加固，切除过程中可将观测孔与操作孔可相互转换以获取更佳的操作角度。膨肺试水确认无漏气及活动出血后于观测孔处留置胸引管后关胸。

2 结果

术后诊断肺裂伤合并胸壁损伤15例，单纯胸壁损伤6例。全部患者均治愈出院，手术时间40～120 min，平均65 min；术中出血量100～450 ml，平均240 ml；术后胸腔引流时间3～8 d，平均5 d；术后住院时间5～10 d，平均7 d；5例病例术后漏气肺复张欠佳，未经负压吸引均于5日内加强咳嗽排痰自然恢复。术后随访2～6个月，恢复良好，复查无胸腔积液积气及明显肺内阴影。

3 讨论

近年来微创手术已在外科的各个领域不断发展，微创化原则的观念不断深入[3]，随着电视胸腔镜（VATS）的不断发展，胸腔镜在胸外伤的诊治中发挥的作用也越来越大。胸外伤后早期进行胸腔镜手术可以减少胸腔引流时间、住院天数和费用[4]。并且有研究表明，采用胸腔镜控制胸内出血的成功率高达80%[5]，Manlulud等[6]也报告19例持续胸出血的患者通过VATS获得成功，并且通过我们的临床实践表明，胸腔镜手术对外伤性持续胸腔出血是安全和有效的。微小单操作孔手术对于较轻的胸部锐器伤的诊治不仅取得了与开胸手术及传统双操作孔胸腔镜手术相同的治疗效果，并且因其创伤小、切口更美观的优势将手术治疗胸部锐器伤又推进了一步。

微小单操作孔胸腔镜手术在其操作过程中通过采用杆身细长、弧度较大的手术器械，使手术操作孔仅需约2 cm即可完成多器械单孔内复杂手术操作，例如镜下手针缝合，不光可以就单纯胸壁损伤或轻微的肺损伤给予缝扎止血，还可以针对一些切割缝合后的组织切缘渗血漏气、甚至闭合钉开裂的情况予以缝针加固，而不需延长或增加切口。并且通过术中操作孔与观测孔之间的适当转换可以获得更好的手术视野及最佳的切割角度。

微小单操作孔胸腔镜治疗胸部锐器伤相对于传统术式具有很大优势：（1）应用微小单操作孔手术可快速明确心、肺、膈肌、纵隔等器官组织的损伤部位及程度，对轻微损伤可同时完成止血修补手术，无需增加辅助操作孔及中转开胸开腹，诊断治疗达到同步，大大减少手术创伤，缩短手术时间。同时也应指出，对于急重的胸部锐器伤应根据术前术中情况谨慎选择术式，争取救治时间。（2）传统双操作孔手术前部操作孔较大（约3～4 cm左右），并需于腋后线增添一辅助操作孔，此处肌层较多，损伤较大，术后疼痛较明显，仰卧位时该部位受压往往疼痛加重。并且此处肋间隙较窄，术中操作频繁进出器械卡压创口，可加重创伤并可能造成肋间神经损伤，使患者术后顽固性胸痛可能性增加。而微小单操作孔胸腔镜手术则因其独特的优势进一步减轻了手术创伤及术后疼痛反应，进而促进了术后愈合。其对于开胸手术而言该优势则更加明显。（3）对于术前合并肺部基础疾病（如COPD等）的患者（多以老年居多），术后往往因咯痰困难、气道不畅导致术后肺内感染等常见并发症[7] 。而微小单操作孔胸腔镜手术因不存在背部切口，不但自主咳嗽时减轻疼痛，而且在护理人员通过叩背协助患者排痰时更为方便，从而避免了因咳痰困难造成的气道分泌物淤积，有利于术后恢复。并且研究表明，VATS本身具有对术后肺功能影响较小，促进伤后恢复[8]。（4）微小单操作孔胸腔镜手术因其微创性满足了患者的美容要求。切口微小，隐蔽性强，在保证手术效果的情况下达到更美观目的。

微小单操作孔手术因其能够准确快捷评估胸腔内损伤，有效处理大多数损伤，并且创伤小，切口更美观等特点使胸部锐器伤的治疗更加微创化，具备临床推广价值。

参考文献

[1]徐驰，初向阳，薛志强，等.电视胸腔镜诊治胸外伤的进展[J].实用临床医药杂志，2010，14（1）：13-15.

[2] Smith R S，Fry W R，Tsoi E K，et al. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury[J].Am J Surg，1993，166（6）：690-695.

[3] 陆朝阳，姜洪池.微创化-现代外科学发展的基石[J].中国微创外科杂志，2006，6（2）：91-92.

[4] Meyer D M，Jessen M E，Wait M A，et al.Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy：a prospective randomized trial [J].Ann Thorac Surg，1997，64（35）：1396-1401.

[5] Ahmed N， Jones D. Video-assisted thoracic surgery： state of the art in trauma care[J].Injury，2004，35（5）：479-489.

[6] Manlulud A V，Lee T W，Thung K H，et al. Current indications and result s of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries[J].Eur J Cardiothorac Surg，2004，25（6）：1048-1053.

[7] 吴文基，谭基明，彭品贤.122例老年胸外伤临床救治体会[J].现代医院，2011，11（7）：64-65.

[8] 江佩蓉，张宁，吴旭辉.电视胸腔镜与传统开胸手术患者肺功能对比[J].现代中西医杂志，2005，14（5）：583-584.

（收稿日期：2012-11-25）

（编辑：王春芸）

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