【www.zhangdahai.com--其他范文】
摘 要 目的:探讨儿童脑瘫的最佳治疗组合方案。方法:将120例脑瘫患儿以3岁为界,对3岁以下患儿随机分为A组和B组;对3岁以上痉挛性脑瘫患儿随机分为C组和D组;对3岁以上非痉挛性脑瘫患儿随机分为E组和F组,在确保治疗有效性的前提下,采用不同的质量组合手段。结果:结果经统计学处理P>0.05,无显著差异。结论:①3岁以下的脑瘫患儿,以药物治疗为主,辅以康复治疗和物理治疗。②3岁以上痉挛性脑瘫患儿首选SPR+后期系列局部矫形手术,并应在术后注重康复训练和物理治疗;③3岁以上非痉挛性脑瘫患儿首选药物治疗。
关键词 脑瘫 治疗 手段
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.031
资料与方法
2005年6月～2008年6月福州儿童医院收治的脑性瘫痪患儿120例,均符合1988年第一届全国小儿脑性瘫痪座谈会制定的标准[1]。
方法:将患儿以3岁为界,对3岁以下患儿随机分为A组和B组,A组采用药物疗法加用康复治疗,B组采用药物疗法加用物理治疗;对3岁以上痉挛性脑瘫患儿随机分为C组和D组,C组采用选择性脊神经后根切断术加用康复治疗,辅以后期系列局部矫形手术,D组采用选择性脊神经后根切断术加用物理治疗,辅以后期系列局部矫形手术;对3岁以上非痉挛性脑瘫患儿随机分为E组和F组,E组采用药物疗法加用康复治疗,F组采用药物疗法加用物理治疗。
药物疗法为神经营养药,如脑复康、脑活素、脑苷肌肽、申捷等;康复治疗包括OT、PT、ST及中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频)等;物理治疗包括超短波、红外线蜡疗、音频、水疗、小脑电刺激等。
每组20例,A组与B组、C组与D组、E组与F组资料之间经统计学处理,无显著性差异。
主要观察指标:日常生活活动能力(ADL)评分采用中国康复医学中心脑瘫患儿ADL评定表,全表分9大项,50小项,满分100分。50项中能独立完成,每项2分;能独立完成但时间长,每项1.5分;能完成但需辅助,每项1分;不能完成,每项0分。其中,轻度障碍75～100分,中度障碍50～74分,重度障碍0～49分。智力发育采用Gesell智力测试中“适应性项”之发育商(DQ)。治疗后DQ提高15分为显效,提高10分为有效,提高不足1O分为无效。
综合3组患儿的ADL评分和智能发育情况进行比较。
统计学分析:采用SPSS12.0软件进行统计处理,有效率比较采用X2检验。
结 果
纳入患儿120例,进入结果分析120例,无脱落者。治疗前与治疗后3,6,12个月各分组疗效结果比较,见表1～3。
表2经统计学处理X2=0,P>0.05,无显著差异,说明3岁以上痉挛性脑瘫患儿采用选择性脊神经后根切断术加用康复治疗,辅以后期系列局部矫形手术;或采用选择性脊神经后根切断术加用物理治疗,辅以后期系列局部矫形手术;治疗效果无差异。
表3经统计学处理X2=2.398,P>0.05,无显著差异,说明3岁以上非痉挛性脑瘫患儿采用药物疗法加用康复治疗或采用药物疗法加用物理治疗,治疗效果无差异。
讨 论
脑性瘫痪(CP)指的是从出生前到出生后1个月以内,因各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时经常伴有其他如智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍[2]。
脑瘫病因致病的原因包括胎盘异常、胎位不正、宫内窘迫、早产、多胎、出生时窒息,以及新生儿缺氧缺血性脑病、核黄疸、感染、外伤、脑出血、脑部畸形等。
缺氧窒息:包括胎儿在母亲子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。脑部受伤:如分娩过程中婴儿脑部受伤,新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外。早产和胎儿发育不良:胎儿宫内感染,宫内生长缓慢,先天畸形。新生儿体重少于2500g,脑瘫可能性大大增加(脑瘫儿童中约有40%的体重低于2500g)。某些遗传病和新生儿核黄疸。孕妇的原因:包括孕妇腹部外伤,孕妇先兆流产、产前出血,妊娠毒血症以及胎盘原因(胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良),还有孕妇的某些慢性疾病(高血压、肝炎、糖尿病、吸毒、药物过量等)。
脑瘫的临床分型:由于脑瘫病因多样,临床表现各异,并随年龄增长而不同,因此,至今仍无统一的分类。2002年2月第一版全国七年制《神经病学》规划教材依据运动障碍的性质和体征,临床分为五种类型。
痉挛型脑性瘫痪是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫获四肢瘫痪。患儿行走、站立困难,走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高,腱反射亢进,可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。
肌张力不全型脑性瘫痪多见于幼儿,主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走,头颈不能抬起,运动障碍明显,关节活动幅度过大,但腱反射活跃,可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。
手足徐动型脑性瘫痪多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。
共济失调型脑性瘫痪较为少见,是由于小脑发育不良所致,主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。
混合型兼具上述各型某些特点。
以3岁分界的理论依据:小儿脑组织在出生时尚未发育成熟,大脑皮质较薄,细胞分化较差,神经髓鞘未完全形成。6个月后大脑处于迅速生长发育的阶段,神经细胞数目增加不多,主要是体积增大,树突增多、加长,神经髓鞘形成和发育。3岁时神经细胞才基本分化完成,神经纤维至4岁才完成髓鞘化。而此时脑瘫患儿脑损伤正处于初期阶段,异常姿势和运动模式尚未固定化,早期治疗可促使损伤的大脑在不断成熟和分化的过程中功能得到较为有效的代偿,且脑损伤初期,尚未形成肌肉挛缩、关节变形等继发损害。通过抑制异常的姿势反射,输入正常的运动模式,诱发主动运动,可取得很好的功能改善。开始康复训练的年龄越小,效果越佳[3]。
A组与B组比较无显著性差异的理论推测:A组与B组无显著性差异,说明对于3岁以内的脑瘫患儿,药物治疗加用康复治疗与药物治疗加用物理治疗在治疗效果上无显著差别。
人的大脑发育最旺盛时期在0～3岁,尤其是在1岁内,大脑发育最迅速,是脑发育的关键期,此期脑的可塑性强,代偿能力强,接受治疗后恢复效果好。
小于1岁的小儿,大脑神经细胞(皮质)发育尚未成熟,机体总体处在肌张力低下情况。这一时期的治疗目标为改善神经细胞能量代谢,减轻或修复脑组织病变,阻断神经细胞凋亡,从而减轻或防止产生后遗症。药物治疗方法以应用促进神经细胞代谢,使受损神经组织修复和再生的药物为主,脑活素含大量游离氨基酸和低分子肽形成的组合氨基酸,可通过血脑屏障直接进入脑组织中,对病理改变是可逆的神经细胞损伤,提供修复过程所必需的蛋白质和氨基酸[4]。这一时期以药物为主,辅以功能锻炼,通过规范、循序渐进的方式,可获得满意的疗效,是应用神经营养因子治疗缺氧缺血脑损伤的最佳时期。
1～3岁小儿的周围神经髓鞘发育尚未成熟,小儿肢体肌张力呈逐步增加趋势,在一定程度上影响运动发育及骨发育,此时强调以药物为主,辅以康复治疗和物理治疗。药物治疗可促进脑的新陈代谢,改善脑的血液循环,补充脑发育的营养物质;康复治疗和物理治疗可引发正常的姿势反射和产生积极的主动运动,激活感觉-运动系统的反馈机制。
因此在3岁以内小儿脑瘫治疗中,应以药物治疗为主,康复治疗与物理治疗并重,三者相结合能产生协同作用,可提高临床疗效。
C组与D组比较无显著性差异的理论推测:C组与D组无显著性差异,说明对于3岁以上痉挛型的脑瘫患儿,SPR手术加用后期系列局部矫形手术及康复治疗与SPR手术加用后期系列局部矫形手术及物理治疗在治疗效果上无显著差别。
19世纪末Sherrington首次阐述了肌张力与痉挛状态的内在生理联系,为应用神经外科方法解除痉挛状态奠定了基础。外科治疗的意义在于为功能训练创造条件,预防畸形的出现和进展,改善患儿自身条件、方便护理。SPR手术的原理:①通过切断脊髓反射反射弧的传入通路(后根),削弱亢进的脊髓牵张反射,达到削弱以至解除肌肉痉挛的目的;②脊神经根自脊髓表面发出至出椎间孔之前运动根(前根)与感觉根(后根)处于解剖分离状态,允许手术安全操作。
SPR手术的作用:①改善智力;②解除肢体痉挛、平衡肌肉张力;③减少流涎;④改善MCV及SEP。SPR手术通过解除痉挛为康复训练创造条件,而肢体功能改善则在较大程度上依赖于术后的康复训练。C、D对照治疗组的结果显示了功能康复训练的有效性。康复训练能提高肌力,让更多的肌肉参与运动,使运动功能得到改善。通过综合功能训练增加身体稳定性和控制力,使步态得到改善乃至恢复。
因此,SPR降低肌张力、缓解肌痉挛,后期系列局部矫形手术矫正畸形和功能,是治疗3岁以上痉挛型脑性瘫痪的较为有效的手段,与物理治疗、康复训练相结合可提高疗效。
E组与F组比较有显著性差异的理论推测:E组与F组无显著性差异,说明对于3岁以上非痉挛型的脑瘫患儿,药物疗法加用物理治疗与药物疗法加用康复治疗在治疗效果上无显著差别。
3岁以上的非痉挛型患儿,基础运动发育迟缓,疗效差。对于这些患儿,主要采用脑苷肌肽、脑活素及ATP穴位封闭治疗。脑苷肌肽是以神经节苷脂和小分子多肽为主要成分的复合制剂。神经节苷脂能有效促进神经细胞的分化、发育以及参与神经元的生长、分化和再生过程;小分子多肽是神经细胞的基本物质之一,可通过血脑屏障,激活神经细胞蛋白质合成,改善脑组织缺血、缺氧,加强能量代谢,提供神经代谢所需的特异性营养物质,促进突触形成,诱导神经元分化,阻断或减少神经元细胞凋亡。脑活素含有85%的自由氨基酸和15%的低分子肽,易透过血脑屏障进入脑神经元,促进脑细胞蛋白质和脂质的合成,增强大脑抗缺氧能力;提供神经递质、肽类物质及辅酶的前体物质,具有类似神经生长因子的作用;改善记忆过程,增强记忆力等。ATP参与体内蛋白质、脂肪、糖、核酸与核苷酸的代谢,可扩张脑血管,改善神经营养代谢,增加脑血流量,使脑缺血缺氧得以改善。以药物治疗为主,加用物理治疗和康复治疗能激活脑细胞,促进智力发育和语言功能的发育,使患者生活自理,回归社会。
3岁以内的脑瘫患儿,以药物治疗为主,辅以康复治疗和物理治疗;3岁以上痉挛型的脑瘫患儿首选SPR+后期系列局部矫形手术,并应在术后注重康复训练和物理治疗;3岁以上非痉挛型的脑瘫患儿首选药物治疗。脑瘫患儿年龄越小,治疗效果越好;病情越轻,并发症越少,治疗效果越好;单纯痉挛型脑性瘫痪的疗效要优于混合型脑性瘫痪患儿;痉挛型脑瘫儿康复效果最好,肌张力低下型次之,手足徐动型及混合型效果最差。
参考文献
1 林庆.全国小儿脑性瘫痪座谈会纪要.中华儿科杂志,1989,27(3):162.
2 胡莹媛.脑性瘫痪定义的历史沿革.中国康复理论与实践,2003,9(5):257-258.
3 李新志.儿童痉挛型脑瘫的治疗进展.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(6):380-382.
4 杨震英,邵宪花.新生儿缺氧缺血性脑病在新生儿期后随访与干预方法的探讨.中国妇幼保健,2005,20(15):1929-1931.
本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0406/580547.html
