多发伤救治策略探讨

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[摘要] 目的 通过对我院近4年救治的85例严重多发伤患者进行分析,探讨完善多发伤的救治对策。方法 通过查阅现场记录和病历资料的方法收集研究资料。结果 抢救成功组受伤至呼救时间、急诊处置时间明显短于死亡组。结论 院前、院内急救一体化在多发伤救治中有重要作用,提高院前急救能力,尽量缩短伤后呼救时间和急诊处置时间,可明显提高多发伤患者抢救成功率。

[关键词] 多发伤; 救治策略; 急救一体化

[中图分类号] R641;R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-33-02

Treatment Strategy of Multiple Injuries

LIN Ruyun XU Yan

The Third People"s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650011,China

[Abstract]ObjectiveTo explore how to improve the treatment of multiple injuries by analyzing 85 cases of severe multiple injuries in our hospital in recent 4 years. MethodsThe data were collected by consulting relevant on-the-spot and case records. ResultsThe time interval between injury and call for help and the emergency handling time in rescue success group were shorter than those in death group. ConclusionThe integration of both pre-hospital rescue and hospital emergency has an important role in the treatment of multiple injuries. Increasing pre-hospital emergency capacity and shortening the time for help after injury and emergency handling time can significantly improve the success rate of rescue in patients with multiple injuries.

[Key words]Multiple injuries; Treatment strategy; Emergency integration

随着现代工业、交通业、建筑业的飞速发展,意外事故导致创伤的发生率逐渐增多,在我国每年死于创伤的人数约十余万人,伤者达百万人之多,创伤已从上世纪50年代第9位死亡原因上升至第5位[1]。其中对患者生命威胁最大的是多发伤,多发伤占创伤人数的1%～1.8%[2]。

多发伤是指由单一致伤因素造成的两个以上部位、器官的严重损伤。而这些损伤即使单独存在也可危及生命。多发伤伤情严重复杂,病死率高达20%～70%[3]。如何提高多发伤救治的成功率依旧是急诊医学和创伤医学的一个重要课题。本文收集我院救治的85例严重多发伤患者进行分析,探讨急救一体化在多发伤救治中的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文选取我院近4年救治的85例多发伤患者作为研究对象,入选标准:①由120急救中心指挥调度,均施行院前急救;②120出诊抢救记录及病历资料完整;③创伤记分TS≤12分,损伤严重度记分ISS>16分。排出标准:在急救途中以及在急诊科即死亡者。

1.2 一般情况

本组85例患者,男65例,女20例,男女性别比例为3.25∶1;年龄16～85岁,平均年龄(28.5±4.2)岁;致伤原因为交通伤58例,坠落伤11例,刀伤9例,钝器击伤7例;损伤部位以脑外伤为主33例,胸部为主21例,腹部为主17例,脊柱四肢为主14例;两处伤43例,三处伤25例,三处以上17例;合并休克35例,昏迷者15例。

院前急救措施为:吸氧75例,外周静脉套管针留置55例,气管插管4例,止血带止血9例,夹板固定14例,伤口加压包扎24例。全部患者到急诊科后施行院内急救,中心静脉穿刺置管快速补液37例,气管插管6例,气管切开2例,呼吸机辅助呼吸12例,心脏除颤起搏5例,清创缝合11例,并行X线片、B超、血气分析等检查及术前准备工作。施行确定性手术治疗76例(89.41%),同时施行两个部位手术11例,术后69例(90.79%)患者收入ICU病房。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据处理,计量资料采用均数±标准差(χ±s)表示,两组计量资料比较采用成组t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组85例患者抢救成功65例,成功率76.47%;死亡20例,死亡率23.53%。死亡原因:重型颅脑外伤11例,MODS 6例,严重骨盆骨折1例,心脏刀刺伤2例。

抢救成功组从受伤至呼救时间3～30min(17.25±11.28min),院前急救反应时间3～23min(7.32±4.12min),急诊处置时间20～60min(31.23±10.12min)。死亡组从受伤至呼救时间20～110min(61.36±18.61min),院前急救反应时间3～24min(9.48±5.16min),急诊处置时间30～110min(66.71±25.23min)。抢救成功组伤后呼救时间和急诊处置时间明显短于死亡组(P<0.01),见表1。

3 讨论

3.1 努力缩短创伤后呼救的时间

多发伤病情危重、复杂,并发症多、死亡率高,伤者主要是男性青壮年,对家庭和社会造成的影响极大。重视多发伤的救治,提高多发伤救治成功率,快速有效的治疗是关键,多发伤救治必须抓住伤后1h的“黄金时间”,“黄金时间”的概念要求缩短创伤到确定性手术的时间[4]。本研究结果显示:死亡组的受伤至呼救时间远超过成功组(P<0.01),从死亡组的现场记录分析,主要是交通事故肇事逃逸,建筑工地夜间施工缺乏防护措施和安全巡查,被夜间持刀抢劫者刺伤,无人及时发现或目击者只报“110”不报“120”,火车撞伤后列车员现场只报铁路调度等,这些原因导致伤者被长时间滞留在现场,延误了最佳治疗时机,因此,要加大“120”的宣传力度,普及急救常识,提高交警、公众以及建筑工地施工人员等特殊人群的急救意识,大力培养民众的互助精神,提高全民的道德水准,当事故发生时及时拨打“120”急救电话,并建立“110”和“120”的联动机制,使民警和医务人员同时到达现场,不让伤者因无人管而在现场滞留很长时间,以致丧失抢救的时机。

3.2 提高院前急救的处置能力

随着云南省急救中心各急救分站的建立,已在我市全面形成了急救网络,大大缩小了急救半径,同时急救中心向社会承诺“1分钟接诊,1分钟出车”,提高了院前急救的反应速度,缩短了院前急救的反应时间。本研究证实,死亡组和抢救成功组的院前急救反应时间无统计学差异。所以,在院前,对多发伤的救治关键是要提高处治能力,争分夺秒抢救患者生命,而不是简单的搬运。院前急救的主要工作是现场伤情评估、有限生命拯救和快速安全护送。

院前急救的主要原则有:①将患者转移到安全区域;②紧急救命处理,遵循ABC法则,保持气道通畅(airway)、呼吸(breathing)和循环(circulation)功能维持[5];③其他处理,包括神经系统损伤和功能评估、全身检查等;④联系医疗单位;⑤快速转运。院前急救的具体内容主要有:①基本生命支持(basic life support,BLS):包括非侵入性干预,如包扎伤口、压迫止血、骨折夹板固定、给氧及徒手心肺复苏等;②高级生命支持(advanced life support,ALS):由受过专门训练的人员提供,除BLS技术外,还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作;③超高级生命支持:指对濒临死亡的患者用便携式体外循环泵和人工肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。只有把急救车建成流动的急救单元,配备专业的医疗急救人才,院前急救才能成为多发伤患者生命的保护神。

3.3 缩短院内急诊抢救到送入手术室的时间

本研究结果显示,到达急诊科抢救至送入手术室的时间(急诊处置时间),抢救成功组大大低于死亡组(P<0.01)。我们的经验是,理顺抢救流程,建立了院前、院内急救一体化模式:①加强和120急救中心的联系,在我院设立120东南区急救分站;②整合急诊内外科为急诊科,使急诊抢救室布局更趋合理,便于人力物力的统一调配;③在急诊科设置和120联系的专用电话,保持通讯畅通,急诊科在接到120电话时,做好抢救准备,并通知二线值班和总值班,由总值班统一协调抢救;④建立四级值班制,由业务副院长和职能科室主任组成的行政总值班统一协调、指挥,临床科主任和护士长担任业务总值班和护理总值班参与抢救;⑤在急诊科建立“绿色通道”专用章,首诊医师根据病情评价确定进入绿色通道后通知相关科室(手术室、CT 室等),所有配血、检查、化验以加盖“绿色通道”章的申请单为依据,暂不交费,优先检查,并有医师全程陪同,检查结果第一时间报手术室;⑥急诊医师在患者进入手术室前建立静脉通道和进行血压、心率、氧饱和度监测,根据需要进行呼吸支持(气管插管和呼吸机辅助呼吸);⑦需要多科同台手术时,明确规定了麻醉师、各专科医师的职责以及各专科的分工和协作要求;⑧医务部设专人负责多发伤术后患者尤其是进入ICU患者的病情监控,根据病情变化及时组织院内外专家会诊。

通过上述措施,加强了院前、急诊科、手术室、ICU的协作,实现了四个环节“一体化”,避免了过去“踢皮球”现象的发生,使我院多发伤的救治得到了突破性进展,多发伤救治成功率达到76.74%,但和国内同行相比我们的救治水平仍偏低[6],为此,我院在现有基础上,成立了创伤中心,加强人才队伍建设,着力打造一支专业的创伤救治队伍,进一步提高我院多发伤救治水平。

[参考文献]

[1] 王正国. 我国创伤研究的现况和未来[J]. 中国急救医学,2009,4(29):368-371.

[2] 曲雷. 急诊多发伤的救治[J]. 中国医药指南,2009,7(7):122-124.

[3] 何忠杰. 白金10分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究[J]. 中国急救医学,2004,24(10):745.

[4] 李国民,袁冬,王建国,等. 严重多发伤救治一体化探讨[J]. 中国现代医师,2008,3(46):13-15.

[5] Coimbra R. From the trauma surgeon,viewpoint:multiple injuries-which cavity to open first[J]. J Trauma Nurs,2005,12:7-9.

[6] 王毅鑫,苏文利,孙仲伦,等. 一体化急救模式在危重型多发伤救治中的运用(附185例报告)[J]. 中国中西医结合急救杂志,2008,7(15):243.

(收稿日期:2010-01-22)

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