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李皓月，黎晓蕾，郝鸣昭，党迎迎，石晗，张悦，董毅智，赵静
1.中国中医科学院国际合作处，北京 100700；
2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；
3.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；
4.甪直人民医院，江苏 苏州215127；
5.国家中医药管理局监测统计中心，北京 100027
中医药对外交流发展历史悠久，目前已传播至196个国家和地区，获得越来越多的关注。为探讨中医药国际发展情况，本研究依托科技部国际科技培训项目，与来自亚（印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、泰国、蒙古国、土耳其、伊拉克、印度）、非（埃及、阿尔及利亚、南非）、欧（塞尔维亚、波兰、捷克、斯洛伐克）、美（美国、巴西、巴拿马）四洲十八国的西医医生与学者交流合作，根据各国中医药发展现状一手资料，对中医药国际发展情况进行分析总结。本文在此基础上，进一步分析十八国中医药发展现状，以期为中医药高质量融入国际医疗体系、维护全球人民健康提供研究支撑。
十八国卫生健康相关数据主要来源于华盛顿大学健康计量与评估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）发布的最新研究结果，以及约翰·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院人类安全中心、核威胁倡议组织、经济学人智库联合研究发布的《2021年全球卫生安全指数报告》（2021 Global Health Security Index-Advancing Collective Action and AccountabilityAmid Global Crisis）。
1.1 亚洲
受经济、战争等因素影响，8个亚洲国家（印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、泰国、蒙古国、土耳其、伊拉克、印度）全民医保覆盖率及医疗可及性差异较大。其中，印度尼西亚正在推行强制医保计划，旨在为所有公民提供基本医疗卫生服务，国家医保可覆盖超过80%的人口；
马来西亚拥有免费的全民医保系统，但专科服务仍需私人医保的补充；
菲律宾实行全民医保制度，但约30%的人口主要依靠商业医保，约60%的医院为私立医院；
泰国是最早实施全民医保的中等收入国家之一，全民健康覆盖（universal health coverage，UHC）政策实施以来取得了良好进展，现在每个泰国公民都有权在生命的各个阶段获得基本健康服务；
蒙古国医保现已由全民免费医疗改为部分自付，但仍以政府支出为主；
土耳其实行全民健康保险制度，基本达到全民覆盖；
尽管战后伊拉克医保系统正在逐步恢复中，但仍有约96.4%的居民没有医保；
印度向全部公民提供免费医疗，但公立医院服务水平有限，私人医疗机构占90%以上，有条件的人通常选择私人医保。
1.2 非洲
3个非洲国家（埃及、阿尔及利亚、南非）均有公共医保系统提供免费医疗服务。其中，埃及公共健康保险系统基本达到全民覆盖，人均健康支出173美元，然而经费不足导致免费的公共医疗服务质量普遍较差；
阿尔及利亚全民医保覆盖率达90%以上，贫困人口、儿童和老年人等弱势群体可享有免费医疗，富裕公民须按比例支付部分医疗费用；
南非医保系统由私人医保和公共医保组成，其中公共医保补贴达40%，有近3500家诊所可向孕妇和6岁以下儿童提供免费医疗服务。
1.3 欧洲
4个欧洲国家（塞尔维亚、波兰、捷克、斯洛伐克）医保普及率较高，基本实现全民覆盖。其中，塞尔维亚医保覆盖所有公民和永久居民，受保人按比例缴费，在医疗设备可用性方面略低于欧盟国家平均水平；
波兰实行全民免费医保，所有公民均可平等地接受公共医疗服务；
捷克政府为所有捷克公民、永久居民和在当地工作的外国人提供免费医疗服务；
斯洛伐克实行强制性医保制度，覆盖超过98%的居民。
1.4 美洲
3个美洲国家（美国、巴西、巴拿马）在医保系统资金投入、普及率等方面差异明显。其中，美国未实行免费全民医保政策，其医疗设施主要由私营企业运营，一些非营利组织、慈善机构和公共资助项目可提供低价或免费医疗服务；
巴西政府通过统一医疗系统（Unified Health System，SUS）向境内90%以上居民提供免费医疗服务；
巴拿马为近90%人口提供免费医疗服务，但医疗资源多集中在较发达地区，偏远落后地区面临医疗资源紧张和资金不足等问题。
十八国均有中医药传入，但发展水平各异。整体而言，针灸接受度较高，在部分国家已取得合法地位并纳入医保，而中药等其他疗法的应用依然有限。现将不同国家中医药立法、医疗与教育等方面发展情况概述如下。
2.1 立法情况
菲律宾、泰国、波兰、捷克、美国、巴西均已将以针灸为主的中医疗法纳入医保，对草药接受度较高。印度尼西亚、马来西亚、土耳其、塞尔维亚、斯洛伐克已认可中医药/针灸的合法地位，但尚未将其纳入医保。印度和蒙古国均具有较高水平的本国传统医学，印度于2003年正式承认针灸为一种“治疗方法”，直至2019年才颁布法令承认针灸为一门独立的医学；
蒙古国于1999年颁布第46号令《蒙古传统医药政策》，认可《中华人民共和国药典》在蒙古国的法律效力。伊拉克、埃及、阿尔及利亚、南非、巴拿马的中医药发展均处在起步阶段，尚缺乏相关立法保障。
2.2 医疗状况
在印度尼西亚，只有接受针灸培训后的西医师才能在医疗机构开展针灸治疗，中药则作为传统医药被列为通用药物。在马来西亚，取得中医执业资格需成为马来西亚华人医药总会、马来西亚中医总会（前马来西亚中医师公会）或马来西亚中医师暨针灸联合总会的会员，在卫生部统一注册。菲律宾除具有本国针灸师考核认证体系外，还对别国中医/传统医学医师进行认证，颁发针灸师执照。泰国拥有较完善的传统医学实时监测系统，能够对76个省的草药处方数量、针灸服务次数等13个卫生服务项目信息进行统计。中蒙传统医学互通，具有深厚历史积淀，中医药在蒙古国应用相对较多。土耳其规定只有经过培训的全科医生及牙医才可使用针灸疗法。南非于2004年完成首批中医针灸师注册，2005年举办了南非首次中医师注册考试，百余名华人获得南非卫生部颁发的终身中医师行医执照。
在塞尔维亚，针灸主要用于治疗各种痛症、脑卒中后遗症、关节炎、哮喘、湿疹、月经不调等。在波兰，针灸主要用于治疗慢性疼痛、癌症、心血管系统疾病等。捷克的布拉格、皮尔森等地均已开设中医或针灸诊所，主治慢性病和不孕不育症等。在斯洛伐克，针灸主要用于治疗骨科疾病、风湿病、妇科病和皮肤病等。截至目前，美国国立临床诊疗指南数据库（National Guideline Clearinghouse，NGC）已发布多版指南，将针灸疗法纳入推荐意见中，主要治疗由运动系统疾病、生殖系统疾病及精神疾病等引起的疼痛。巴西卫生部于1999年在统一医疗系统的门诊信息系统中加入了针灸医疗咨询（代码0701234），并于2006年将针灸、草药等疗法纳入SUS。
伊拉克医疗资源有限，在我国政府帮助下，巴格达于2000年设立了第一家中医中心，2014年伊拉克卫生部补充替代医学中心成立，随后陆续建立了数家中医中心。埃及于1972年成立了第一家“针灸中心”，并于1975年得到政府认可。1997年，应阿尔及利亚政府要求及我国原卫生部批准，我援阿医疗队增设了针灸分队，2010年中阿双方签署协议，向阿增派针灸医生，并开设针灸门诊。巴拿马于1977年批准应用针刺疗法，随着移居巴拿马中医师数量的增加，中医药在当地应用逐步增多，但由于缺乏相关管理规范，巴拿马中医药发展水平有限。在印度，中医药的应用也颇为有限。
2.3 教育现状
印度尼西亚医学委员会于2008年推出《医疗针灸专科教育标准》和《医疗针灸专科能力标准》，目前多所大学的医学院已开设针灸课程。马来西亚自2013年成立中医药大学以来，多所高等院校已开设或准备开设中医药专业。泰国中医药委员会认可中国31所大学、泰国9所大学的中医学学士学位，截至2018年，共有1066名执业中医师完成了3个月的针灸培训课程。早期塞尔维亚的针灸师多由中国培养，1978年成立针灸协会并于1980年加入塞尔维亚医学会，针灸已成为贝尔格莱德大学医学院的全日制学科。波兰是最早将中医药引入欧洲的国家，设有波兰中医药学会、波兰中医药中心协会、波兰中医药与针灸学会等多个学会，在孔子学院及民间中医学校均设有中医药课程。捷克除在查理大学（Charles University）等高等院校中开设中医课程外，还于20世纪90年代成立了布拉格第一中医学校，设有中医、中药、针灸、推拿等专业，培养了一批中医药国际化人才。斯洛伐克已认可针灸为独立医学专业，医学院在校生可选修中医相关课程。美国中医教学形式包括中医学院教育、综合医学院的中医教育、国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）博士后教育、中医执业者和西医师的中医继续教育等，针灸师的培训与认证亦相对完善。巴西的中医药教育以针灸为主，巴西利亚大学、圣保罗医科大学等10余所医学院校开设针灸课。
菲律宾仅少数高等院校开设中医短期课程，尚无学位教育。土耳其多所大学已开设针灸学习班，完成相关培训后即可正式执业。在蒙古国，相较于具有完整教育体系的蒙医学，中医药教育培训仍十分有限。近年来，印度针灸从业者相继成立了印度针灸协会、印度针灸师协会和印度医学针灸协会等组织，但目前尚无专业的中医/针灸教育培训系统。伊拉克、埃及、阿尔及利亚、南非、巴拿马尚无专业的中医药教育培训机构及相应的学位授予体系，其中医药教育培训主要依赖出国学习或外国医生在当地开展培训。
《世界卫生组织传统医学战略（2014－2023）》、《第二届中国－中东欧国家卫生部长论坛苏州联合公报》、《中医药“一带一路”发展规划（2016－2020）》、《推进中医药高质量融入共建“一带一路”发展规划（2021－2025年）》等一系列国际、国内政策文件的发布均为中医药走出国门并与他国传统医学携手服务人类卫生健康事业提供有力支持。中医药国际发展的机遇与挑战并存，目前面临的主要问题如下。
3.1 针灸与中药等不同疗法发展仍不均衡
医学理论差异、药物立法、商业壁垒等原因严重影响了中药的国际应用与传播。本研究的十八国中，中药及其他疗法获得的认可度远低于针灸，多数国家对中药制剂的使用和引进均持保留态度。泰国、印度、巴西、巴拿马等具有传统草药使用历史的国家，在临床中有优先使用本国传统医学的特点，而欧美国家有自成体系的药品质量监督检测系统和管理办法，可应用的中草药品种有限。这些均为除针灸之外的其他中医疗法，特别是中药制剂的国际推广带来不便。
3.2 中医药与当地医疗体系尚欠融合
与我国将中西医结合作为中国医疗卫生事业的一项工作方针相比，很多国家对中医药等传统医学的应用度及与主流西医体系互补的融合度明显不足。十八国皆存在中医药等传统医药难以融入主流医学体系的情况。在波兰、捷克、美国、巴西等已将针灸纳入医保的国家，中医药融入主流医学体系相对便利，但在其他国家则需更多相关研究证据与法规支持。
3.3 中医教育培训系统有待完善
中医师是实施中医医疗活动的主体，也是精准、安全发挥中医药特色与优势的保障。因此，国际中医教育是推广中医药的重要基础。中医药发展较好的国家均具有相对充分与优质的中医教育资源。本研究纳入的十八国在中医药教育发展方面差异较大。其中，美国具有较为完善的中医教育体系，捷克、斯洛伐克、马来西亚等也具有不同层次的中医药教育机构，而伊拉克、阿尔及利亚等国家均无自主培养中医师的条件，仅依赖国际援助与医师出国留学访学难以确保中医药教育的数量与质量，导致医生数量不足，不能满足临床需求。
4.1 针对各国高发病推动中药及其他疗法的应用
不同国家因发展情况、地理位置及人文环境不同，居民高发病也不尽相同。中医药在慢性病管理与健康维护方面优势独特，并已形成规范的指南与共识。因此，建议波兰、捷克、美国、巴西、泰国及菲律宾等已将针灸纳入医保的国家，可继续保持中医针灸良好发展现状，同时针对不同国家主要致死疾病、常见病、难治病，结合我国现有诊疗指南，推动中医其他疗法应用。不同国家各有侧重，如在波兰、捷克可基于中医药在应对突发公共卫生事件中发挥的独特作用，扩大中医临床应用范围，并着重培养高层次、多领域的中医人才，以针灸带动中药、太极拳、气功导引等其他疗法的应用；
在美国可结合当地疾病特点、卫生管理模式、医疗基础设施情况等，制定中医药防治策略并进行推广，并适当推进中医药在防控新型冠状病毒肺炎等疫情中的应用；
在巴西、泰国、菲律宾可利用丰富的药用植物资源，挖掘适合当地应用的中药资源，推动中药市场发展，并带动草药经济发展。
4.2 提高专业人士与民众的中医药认可度
在巴拿马、伊拉克、埃及、阿尔及利亚、南非等中医药发展有限的国家，加强中医药对外援助及交流，依托“一带一路”倡议及其他国家支持政策，充分开展专业团体及民间交流，加强中医药宣传推广力度，提高政府与民众对中医药的接受度。根据不同国家国情各有侧重：在巴拿马、埃及、南非，可加强医疗机构、企业、民间组织的中医药交流合作，通过介绍中医疗效，加深民众对中医药的认识；
在伊拉克、阿尔及利亚等国家，可通过开展中医医疗援助，帮助其应对新型冠状病毒肺炎疫情等卫生挑战，促进政府及民众对中医药的认可。
4.3 根据各国情况深化不同层次、不同形式中医教育培训
在塞尔维亚、斯洛伐克、印度尼西亚、马来西亚、土耳其，进一步夯实基础，以开展中医教育培训为重点，推广中医药。上述国家均已认可中医药/针灸的合法地位，并具备一定的中医教学培训条件，可根据各国需要，联合国内专业院校深化各层次中医药远程及实地教育培训。如塞尔维亚、斯洛伐克可在中国-中东欧国家政府间合作框架下，促进传统医学合作，推动针灸纳入医保；
在印度尼西亚、马来西亚可加强与海外华人华侨联系，共建海外中医医疗机构、中医中心等，带动我国中药制剂对外贸易；
在土耳其及伊拉克等国或可开展国际培训项目，派遣中医师、针灸师，提升针灸疗法临床水平的同时带动相关教育的开展。
4.4 增进传统医学间交流合作，共同推进国际传统医学应用推广
近年来，在世界卫生组织及部分专业团体与人士的推动下，国际社会对于传统医学的接受度与认可度逐步提高。中医药作为传统医学的代表，应增进与其他传统医学的交流合作，共同推进国际传统医学应用推广。如蒙古国、印度均有历史悠久、自成体系的传统医学，可相互协作，打造良好发展环境。在蒙古国，中医学与蒙医学理法相通，且蒙古国已认可我国药典，可结合蒙医诊疗习惯，开展中医适宜技术培训，加强中药运用，补充当地医疗资源不足；
在印度，可推广中医技术或功效明确的中药制剂，突出诊疗技术手段，与印度阿育吠陀等医学相结合，提高接受度和认可度。
中医药历史悠久、疗效确切，尽管在国际推广中仍面临着一些问题，但随着中医药自身发展及国际对传统医学的逐步接受与认可，相信在国家坚持中西医并重及中医药融入“一带一路”倡议的支持与指引下，通过政府、高校、科研院所、专业组织及相关企业的共同努力，中医药在临床、科研、教育与贸易的国际交流合作会逐步增多。希望国内外中医药乃至西医同行携手，共同推进中医药国际应用与传播，为人类健康做出贡献。
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