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谢天皓 刘洋 刘雅涵 刘小爽 王同 孙谦 张景 刘立涛 孙新利 任项项 靳小石
所有甲状腺癌病理分型中约87.5%为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)[1]。手术切除是治疗甲状腺癌的主要方式，术后留下的颈部瘢痕对病人身心及生活造成影响，颈部无瘢痕的腔镜甲状腺手术逐渐得到了病人的青睐。腔镜甲状腺癌手术中对甲状旁腺的功能保护是面临的难题之一[2]。本研究比较纳米碳混悬液在PTC开放手术与腔镜手术中对甲状旁腺功能保护的差异，探讨开展腔镜甲状腺癌手术对甲状旁腺功能保护的经验。
一、对象
2019年3月～2020年11月我院收治的PTC病人198例，均经术前穿刺病理检查证实，均为初次行甲状腺手术，术前未经过抗肿瘤治疗，未侵犯周围组织，无远处转移，术前血钙(serum calcium，Ca2+)及甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平均正常；
将198例病人分为开放组和腔镜组。两组病人年龄、性别、肿瘤直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组病人一般资料比较
二、方法
1.手术方法：气管内插管，全身麻醉，仰卧位，肩部垫高并暴露颈部。开放组取胸骨上切迹低领弧形切口。腔镜组均采用胸前入路(包括胸乳与全乳晕入路)，三孔操作的手术方式。两组均行患侧腺叶全切，中央区淋巴结清扫术。两组均切开白线、初显露甲状腺后，用皮试针直视下于患侧甲状腺中极注入纳米碳混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司)0.1 ml，注射前回吸，防止注入血管内，注射后纱布按压1分钟后继续进行手术。腔镜组需更换长针头，经患侧皮肤穿刺后注射。清扫范围主要为气管前、气管旁、喉前、胸骨切迹下的上纵膈4个区域。常规在切除的标本中寻找甲状旁腺，并将切除的甲状腺进行1～2 mm薄层切开寻找A3型甲状旁腺，疑似被切除的甲状旁腺经过快速冰冻病理证实后进行自体移植。开放组移植于胸锁乳突肌内，腔镜组移植于三角肌内。
2.观察指标 ：两组不同分型间及总体被识别出的甲状旁腺的数量(包括快速冰冻病理证实并行自体移植以及原位保留的甲状旁腺)与误切数(依据术后组织学病理判断)；
两组不同分型间及总体被识别出的甲状旁腺行原位保留与自体移植数量；
两组病人术前与术后1天的血Ca2+和PTH。
三、统计学处理
1.甲状旁腺的识别：注射纳米碳后甲状腺黑染，而甲状旁腺未被黑染。开放组，根据术中识别及术后病理检查证实的甲状旁腺250枚，其中识别出A1型162枚(64.8%)，A2型23枚(9.2%)，B1型54枚(21.6%)，合计239枚(95.6%)；
腔镜组214枚，其中识别出A1型140枚(65.4%)，A2型16枚(7.5%)，B1型38枚(17.8%)，合计194枚(90.7%)。两组中各分型间甲状旁腺识别数与误切数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，开放组总体数量多于腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组不同分型间与总体甲状旁腺识别数与误切数的比较
开放组识别出的239枚甲状旁腺中行原位保留的数量，A1型148枚(61.9%)，A2型16枚(6.7%)，B1型44枚(18.4%)，合计208枚(87.0%)；
腔镜组194枚行原位保留的数量，A1型118枚(60.8%)，A2型2枚(1.0%)，B1型16枚(8.2%)，合计136枚(70.1%)。两组被识别出的A1型甲状旁腺行原位保留与自体移植数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，A2型、B1型及总体间比较开放组多于腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组不同分型间与总体甲状旁腺原位保留与自体移植数量的比较
A3型甲状旁腺血供源于甲状腺内部血管，且位于腺体实质内，腺体切除时无法将其原位保留，两组中各发现1枚A3型。两组中均未发现B2型、B3型甲状旁腺。
2.两组血Ca2+水平比较见表4。结果表明，两组术后1天Ca2+水平与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术前和术后1天血PTH水平比较见表5。结果表明，腔镜组术后1天血PTH水平与术前比较明显下降，与对照组比较亦下降，差异有统计学意义(P<0.05)。
表4 两组术前、术后1天的血Ca2+水平比较
表5 两组病人术前、术后1天的血PTH水平比较
自从1997年Hüscher[3]开展甲状腺腔镜手术以来，其颈部无瘢痕的美容效果逐渐得到甲状腺外科医师及病人的认可。随着医学水平的进步，许多新型且有效的技术已逐渐应用于PTC手术当中。术中对甲状旁腺的识别并有效的保护其功能仍然是外科医师关注的重点之一[4-5]。
Meta分析显示，在甲状腺手术术后出现暂时性甲旁减的发生率为19%～38%，永久性甲旁减的发生率为 0～3%，其中甲状旁腺的误切和自体移植是中央区淋巴结清扫术后造成暂时性甲旁减比例升高的主要因素[6]。因此，术中有效的保护甲状旁腺，对降低术后低钙血症及甲旁减的发生率、改善预后有重要意义[7]。
多数甲状旁腺附着于左、右两叶背面，位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺位置多固定，80%～85%位于以甲状软骨下角为圆心、半径为1 cm的圆形区域内。下位甲状旁腺位置容易发生变化，约80%位于下极与胸腺之间的区域[8]。术中肉眼识别甲状旁腺主要是通过位置、形状、质地、色泽、血供、缺血的耐受性及包膜等，但仍容易与脂肪颗粒、淋巴结、异位甲状腺相混淆。纳米碳混悬液含有直径为150 nm的纳米碳颗粒，当注入甲状腺组织时不会进入血管，但会使含淋巴管丰富的甲状腺组织染黑，并快速进入腺体周围淋巴网，使甲状腺周围淋巴结染成黑色，而甲状旁腺几乎不含淋巴管，且拥有独立的包膜，避免其被染色[9]，可清晰地分辨出甲状旁腺。开放手术当中运用此项已相对成熟，且外科医师已掌握精细化解剖操作，因此本研究中开放组的病例未发现甲状旁腺的误切。但腔镜下无法直接触摸手术区域中的组织，识别甲状旁腺又无法通过力反馈模式获得，这就更加依赖于通过外观以及解剖位置对甲状旁腺进行辨认。本研究中各种分型的甲状旁腺在腔镜组与开放组种的识别数与误切数的比较无明显差异，但总体数量的比较开放组少于腔镜组。甲状旁腺误切病例均发生于腔镜组，可能与纳米碳注射方式有关。当注射纳米碳后未能及时纱布按压，导致纳米碳溢出至腺体外部，或注射部位过近于峡部，在切断峡部时，纳米碳于峡部溢出，使甲状腺周围组织和中央区脂肪组织被污染变黑，经过生理盐水反复冲洗以及纱布擦拭后，术野仍受到一定影响，从而对甲状旁腺的识别增加了困难。
Paek等[10]研究表明，永久性甲旁减的发生与甲状旁腺的误切存在相关性。Kihara等[11]研究表明，与自体移植1～2枚甲状旁腺的病人比较，将术中发现的所有甲状旁腺全部自体移植，发生永久性甲旁减的几率明显升高，说明自体移植并不能保证甲状旁腺的功能恢复，可以作为甲状旁腺不可逆性损伤或误切后的补救措施，其治疗效果并不等同于甲状旁腺的原位保留。因此，在术中准确鉴别并有效保护甲状旁腺及其营养血管对术后恢复具有重要意义。
目前，外科医师公认的避免术后甲旁减发生的重要手段之一仍然是原位保留甲状旁腺。由甲状腺固有被膜以外的滋养血管供给的B型和A1型甲状旁腺，通过精细化解剖，能够避免其营养血管的损伤，增加了原位保留几率；
甲状腺的3级终末血管或少数2级血管所提供营养支持A2型甲状旁腺，术中易损伤旁腺腺体或者其血供，原位保留有一定困难；
由甲状腺腺体实质内毛细血管网充当营养血管的A3型甲状旁腺，理论上无法实现原位保留[2,12]。
除甲状旁腺的误切外，能量器械的热传导，机械性的结扎、刺激、牵拉等因素，亦可损伤到甲状旁腺的营养血管或甲状旁腺腺体。精细化的被膜解剖可以保证甲状旁腺营养血管的完整性。
B1型甲状旁腺多分布于中央区，且经常难以和中央区淋巴结相区分，识别B1型甲状旁腺较为困难，且常出现术中未发现下位甲状旁腺，术者为避免甲状旁腺被误切或损伤，清扫中央区时过于保守，残留下转移淋巴结而导致复发。因此，对于原位保留困难的下位甲状旁腺行主动自体移植，即可使中央区淋巴结清扫更为彻底，又可降低淋巴结复发率[13]。A1型、A2型甲状旁腺与甲状腺关系密切，虽然术中可能连同甲状腺一起被切除，但检查标本时均能被发现并行自体移植。
本研究中，两组被识别出的A1型甲状旁腺行原位保留与自体移植的数量比较无差异，A2型、B1型及总体间比较开放组多于腔镜组；
两组术后1天Ca2+水平与术前比较无明显变化，术后1天腔镜组PTH水平低于开放组，且较术前下降。考虑与腔镜手术中精细化解剖仍和开放手术存着一定差距，开放组手术过程中对甲状旁腺功能保护更为有效，而腔镜组操作过程中甲状旁腺血供受到一定影响，部分病例因为甲状旁腺血供无法保证，主动行自体移植。但血钙两组比较无明显差异，与术后常规补钙有一定关系。
本研究存在一定局限性，由于A3型甲状旁腺数量少，且未发现B2型B3型，对于此类型甲状旁腺功能保护的价值仍需进一步研究。
该研究仅观察术后1天血PTH及Ca2+水平，无法证实甲状旁腺功能损伤后恢复的情况。
综上所述，与传统开放PTC手术相比，胸前入路腔镜下甲状腺癌根治术有颈部无瘢痕的美容效果，且对中央区淋巴结清扫并不劣于开放手术[14]，尤其适用于对美容要求高的年轻女性病人。但此术式对手术者的操作水平以及精细解剖认识要求较高。纳米碳悬浊液对于淋巴结清扫以和甲状旁腺的识别及保护作用已得到临床证实[15-17]，但其腔镜下注射后能否达到预期效果，取决于术者经验的积累。
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