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莫波 王佩 童宜欣 何志军 梁俊 郝志楠
胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，其中相当部分的胃癌病人发现时已为进展期，预后较差[1-2]。D2根治术是目前治疗胃癌的标准术式，但是术后复发率较高，影响预后生存[3]。膜解剖(membrane anatomy)是近年来兴起的肿瘤外科新理论[4-5]。膜解剖要求在D2根治术的基础上完整切除胃相关系膜，在保持切除系膜完整性的同时进行淋巴结清扫，减少癌细胞泄露于腹腔的风险，降低术后并发症的发生[6-7]，从而取得更好地肿瘤学根治效果[8-9]。高迁移率族蛋白B1(high mobility group protein B1，hMGB1)是一种重要的促炎性细胞因子，hMGB-1可能与病人手术创伤后恢复状况有关[10-11]。本文探讨胃癌根治术中应用膜解剖对降低并发症发生的效果。
一、对象
2018年8月～2020年10月我院诊治的的胃癌病人146例。纳入标准：病理诊断为胃癌，可耐受本研究方案，具有择期胃癌根治术的指征；
年龄20～75岁；
胃癌术前分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期；
认知功能正常者。排除标准：伴有严重内科疾病者；
心肺功能差、严重贫血以至于无法耐受腹腔镜胃肠手术长时间的气腹者；
合并妊娠、病态肥胖、肠梗阻和严重腹腔内粘连者。根据1∶1随机信封抽签原则把病人分为膜解剖组与对照组各73例，两组病人的肿瘤直径、体重指数、性别、年龄、临床分期、肿瘤位置、组织学分化等对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较
二、方法
1.治疗方法：(1)膜解剖组：在膜解剖理论指导下行腹腔镜胃癌根治术，在横结肠中段沿结肠带向右分离胃结肠韧带，然后向右侧掀开胃网膜右系膜与横结肠系膜，在胃网膜右动静脉根部离断，沿结肠带向左掀起胃网膜左系膜，并在胃网膜左动静脉根部结扎离断，然后依次掀起胃右系膜、胃左系膜、胃后系膜及胃短系膜，并在胃右静动脉根部、胃左动静脉根部及胃后血管及胃短血管分支根部分别离断。分离系膜及离断血管的过程中，始终保持系膜缘即信封口的完整，从而完成胃全系膜切除及D2淋巴结清扫。遵循以上原则，对于胃窦部肿瘤行远端胃根治术，针对贲门胃体部肿瘤行全胃切除术。按肿瘤根治术原则，胃切缘距离肿瘤病灶>5 cm，十二指肠及食管切缘大于2 cm，消化道重建均采用Roux-Y吻合。(2)对照组：给予传统血管导向下行腹腔镜胃癌D2根治术，手术方式按照参考文献[10]所述进行。肿瘤病灶切除及重建同膜解剖组。
2.观察指标:(1)围手术指标：记录两组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后排气时间、术后下床时间与术后住院时间；
(2)记录两组术后7天出现的并发症情况，包括切口感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口漏等；
(3)在术后1天、术后3天、术后7天评 定与记录病人的疼痛VAS评分，分为0～100分评分，分数越高，疼痛越严重；
(4)在术后1天、术后3天、术后7天分别向病人抽取2 ml静脉血，在2小时内将静脉血置于离心机中离心后，取上层血清保存于-80 ℃冰箱中。采用酶联免疫法检测血清hMGB-1的浓度；
(5)所有病人均进行随访，记录复发率、死亡率。
三、统计学分析
1.围手术组指标对比:膜解剖组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后排气时间、术后下床时间与术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组围手术组指标对比
2.并发症情况对比:膜解剖组术后7天的切口感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口漏等并发症发生率为2.7%，对照组为21.9%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组术后并发症发生率比较(例，%)
3.两组疼痛评分比较：膜解剖组术后1天、术后3天、术后7天的疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组术后不同时间点疼痛评分比较
4.两组血清hMGB-1含量比较：膜解剖组术后1天、术后3天、术后7天的血清hMGB-1含量低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组术后不同时间点血清hMGB-1含量比较(μg/L)
5.两组随访情况及预后对比：所有病人随访至2021年10月1日，膜解剖组的复发率、死亡率分别为16.4%、8.2%，对照组分别为31.5%和20.5%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
当前胃癌的发病率、病死率位居消化道肿瘤首位，预后效果不佳的原因主要为术后胃癌复发[13]。现代研究表明，几乎所有的器官或组织，表面都有解剖的第三元素—吻合口漏膜(主要是筋膜，体腔内者其外还有浆膜)覆盖，其包绕着器官或组织及其血供，悬挂于体后壁，形成千姿百态的系膜，多躺卧并融合于系膜床[14]。在胃癌病人中，肿瘤的“第五转移”潜行其内，打破系膜不仅可导致手术过程中出血量增加，而且可导致“第五转移”从系膜内泄露至手术野，导致术后复发。传统胃癌根治术重点在淋巴结清扫，而忽略了胃系膜的“整块切除”。在膜解剖理论指导下行胃癌根治术强调从根部处理血管，层面强调行走在固有筋膜间隙，而非脏层腹膜的剥离，可保持系膜完整性[15]。本研究显示膜解剖组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后排气时间、术后下床时间与术后住院时间少于对照组；
膜解剖组术后7天的切口感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口漏等并发症发生率低于对照组，表明膜解剖在胃癌根治术的应用能有效降低并发症的发生，减少手术创伤，促进病人康复。
传统的胃癌D2根治术对胃系膜的创伤比较大，很多病人术后疼痛比较严重[16]。膜解剖要求沿着器官组织间系膜与系膜之间的天然间隙去操作，不仅可以最大限度地减少创伤，而且能够做到胃癌的完整系膜切除，可达到精准的手术境界[17]。本研究显示，膜解剖组术后1天、术后3天、术后7天的疼痛VAS评分都低于对照组，表明膜解剖在胃癌根治术的应用能有效缓解病人的疼痛状况。
胃癌转移除了四大转移途径之外，还包括系膜转移，表现为癌细胞从胃系膜裸区脱落或淋巴结破裂进入胃相邻系膜，然后沿系膜脂肪转移[18]。hMGB-1作为大多组织中含量丰富的细胞因子，是最主要的一种炎症因子和损伤信号分子之一。hMGB-1较其他炎症因子转录激活较晚，介导炎性级联反应从而导致组织发生损伤，也可反映肿瘤的转移情况[19]。本研究显示，膜解剖组术后1天、术后3天、术后7天的血清hMGB-1含量均低于对照组，表明膜解剖能有效减轻机体损伤。从机制上分析，沿着膜桥进入膜间隙将膜连同包裹内的脂肪淋巴组织一并清除，避免了传统术式沿着肝总动脉或脾动脉剥除淋巴结时创面的渗血，从而减轻对病人的创伤，有利于hMGB-1表达恢复正常[20]。
胃由完整系膜包裹，其中固有筋膜包绕胃、周围血管、脂肪结缔组织和淋巴组织[21]。有别于传统的基于器官解剖和血管解剖的肿瘤外科手术，将膜解剖理论与胃癌根治术相结合，通过腹腔镜实施创新性的肿瘤外科手术，沿着膜桥进入膜间隙将膜连同包裹内的脂肪淋巴组织一并清除，具有系膜切除更完整、预后更好的优点[22-23]。本研究所有病人随访至2021年10月1日，膜解剖组的复发率、死亡率低于对照组。胃癌根治术的膜解剖不仅需切除胃，还包括将可能有肿瘤细胞残留的胃周围系膜一起切除，尽可能保持胃周围系膜的完整性，降低了癌泄露的风险，从而可降低肿瘤复发率与死亡率[24-25]。手术中要注意以下事项：当前肠腹侧系膜与背侧系膜部分分化成肝、胆、胰、脾等实质器官时，不能在根治手术中一起切除[26]。前肠与中肠及系膜旋转形成复杂的三维结构，在手术中要细致操作进行切除。胰腺被膜剥除需要注意解剖层次，注意保护十二指肠并注意胰腺上缘血管走行。在剥离网膜囊的推进过程中要主动辨识横结肠边缘血管、胰腺下缘、十二指肠升部、结肠中血管等组织结构，避免医源性损伤[27-28]。
胃癌根治术中应用膜解剖能有效降低并发症的发生，减少手术创伤，促进病人康复，缓解疼痛，降低复发率、死亡率。
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