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吴秋杭
（浙江大学医学院附属第一医院麻醉复苏室，浙江 杭州 310003）
受交通事业、建筑行业发展影响，颅脑损伤等神经外科疾病的发生率日益升高，在急诊入院患者中占据着较大的比例[1]。而神经外科在临床医学、外科医学高速发展的背景下持续发展，神经外科手术的频率日益升高[2]。但人体脑部是个非常特殊的部位，富含各种神经系统与神经分支，对外科手术操作有很高要求，若手术操作不够精细、准确，则难以保证外科手术效果[3，4]。以功能神经外科手术为例，患者的病变区域邻近神经中枢，所以必须进行术中唤醒以及神经电生理监测等多种干预，进一步明确患者的病变部位和功能区域的具体关系，调整手术操作方案，预防术后出现严重神经功能缺失表现[5，6]。但想要实现这一目的，则需保证手术麻醉的科学性与合理性，保证术中所用麻醉药物能够满足手术相关需求，辅助功能神经外科手术顺利进行、顺利完成，间接保证患者的术后康复效果，保护患者的神经功能。右美托咪啶是一种新型麻醉药物，具有十分理想的镇静、镇痛与抗焦虑作用，用药后发生呼吸抑制的概率较低，对脑电造成的干扰较少，所以引起了神经外科医师与麻醉医师的注意。有研究指出[6]，在功能神经外科手术中应用右美托咪啶进行麻醉，可满足术中的神经电生理监测要求，明确患者的功能区范围，辅助主刀医师预测患者的术后功能改善，为主刀医师调整手术方案提供依据与支持，进一步提升手术有效性、安全性，让患者术后尽快恢复到理想状态。基于上述研究，本文就右美托咪啶在神经外科麻醉中的应用作一综述，以期为临床应用提供一定参考。
1.1 镇静镇痛 人体脑干蓝斑区有大量α2受体分布，蓝斑区具有调节人体睡眠、觉醒的重要作用，属于重要部位[7，8]。右美托咪啶在中枢部位作用后，会可有效抑制交感神经活动[9，10]。人体脊髓α2受体主要分布在人体脊髓背角突触后膜，激活α2受体后可减少伤害性因子的实际释放量，继而发挥较好的镇痛作用[11，12]。临床调查[13]表明，右美托咪啶的镇静作用发挥后人体血流信号和自然睡眠时血流信号十分相似，且镇静期间容易唤醒患者。右美托咪啶还可对人类脑电高频率波段活动发挥理想作用，增加脑电低频率波段的活动，产生理想的镇静作用。右美托咪啶的镇静作用起效时，还会有中度慢波活动及多量睡眠梭状波产生，和生理性睡眠十分相似。临床分析右美托咪啶镇静作用对儿童脑电实际影响的时候，可发现右美托咪啶镇静期间，儿童脑电波和生理性睡眠十分相似[14]。通过相关动物实验，可发现右美托咪啶具有良好的神经保护作用，若在清醒状态下应用右美托咪啶进行镇静，还可有效预防谵妄的发生，改善患者的预后情况[15]。
1.2 神经保护作用 伴随着右美托咪啶在神经外科麻醉的广泛应用，临床对右美托咪啶药理作用的研究日益深入，右美托咪啶的药理作用被一一挖掘出来。既往临床调查[16]表明，右美托咪啶具有一定的神经保护功效，若在脑部缺血现象发生之前给予右美托咪啶注射，可有效降低血浆儿茶酚胺水平，改善神经预后情况，但这一中枢神经系统保护作用存在浓度依赖性。也有研究指出[17]，通过N-甲基-D-天冬氨酸处理原代培养皮质神经元，右美托咪啶还可对其发挥理想的神经保护作用。因此右美托咪啶在神经外科麻醉中的应用频率逐步提升，并得到神经外科领域的高度重视。综合相关文献与研究可发现[18]，右美托咪啶的神经保护作用主要体现在以下几个方面：①抑制儿茶酚胺释放：有研究学者通过创建脑缺血小鼠模型到达分析目的，在小鼠模型进入麻醉状态后，给予右美托咪啶注射，可发现药物会对小鼠模型的中枢部位、外周部位儿茶酚胺释放量造成影响。在小鼠模型缺血前半小时给予右美托咪啶腹腔内注射，无法避免中枢神经细胞外的儿茶酚胺水平升高或谷氨酸水平升高，但右美托咪啶可有效降低外周部位的儿茶酚胺水平。若中枢神经细胞有缺血表现发生，右美托咪啶的神经保护功能充分发挥后，可促使外周部位的儿茶酚胺水平下降，这和给药后可有效增加抗凋亡蛋白B表达这一作用机制相关。但也有研究[19]认为，右美托咪啶的神经保护作用和抗交感作用相关，右美托咪啶给药后可抑制儿茶酚胺升高，令脑组织氧供及氧需恢复平衡，有效降低兴奋性和毒性，增加缺血半暗带部位的血液灌注量，继而发挥理想的神经保护作用；
②对谷氨酸的作用：谷氨酸属于兴奋性氨基酸神经递质，若其浓度过高，会导致谷氨酸受体过度兴奋，令神经细胞逐步凋亡[20]。乳酸、丙酮酸两项物质的氧化降解是促使脑组织迅速清除过多谷氨酸的重要机制，但这一过程会在脑部出现缺血缺氧现象后停止，恢复血流灌注之后才可重新建设。右美托咪啶可对星形细胞α2肾上腺素受体造成一定刺激，可提高谷氨酰胺酶的活性，增强星形胶质细胞利用氧化代谢环境处理谷氨酰胺的作用[21]。右美托咪啶还可促使谷氨酰胺氧化代谢，在药物作用十分明显的时候还能对脑部谷氨酰胺含量造成影响。右美托咪啶还可让谷氨酰胺形成、清除的平衡机制发生改变，继而减少谷氨酰胺充当具备神经毒性谷氨酸前体的概率。
2.1 常规开颅手术 伴随着神经外科技术的成熟与进步，开颅手术日益成熟，手术疗效确切，在临床的应用频率日益升高。但开颅手术会诱发强烈、严重的手术应激反应，升高颅内压水平，降低脑灌注压水平，对患者神经功能康复造成影响。为减轻开颅手术的应激反应，选择临床麻醉方案时，必须选择更好的麻醉药物，保证给药后可有效抑制患者麻醉期间的血流动力学波动，保证患者手术期间维持稳定平和的脑血流。有调查[22]表明，在全麻开颅手术中应用右美托咪啶，可减少患者的血流动力学波动，让患者获得稳定的脑血流，并有效维持稳定脑血流。即便进行气管插管操作与导管拔除操作，也不会对患者颅内压造成较大影响，颅内压始终比较平稳。通过右美托咪啶，不仅可发挥较好的镇静作用，还可获得较好的止痛作用，减轻手术疼痛对患者身心状态的影响，为患者术后康复营造良好环境。现如今，临床多在开颅手术全麻过程中辅助应用右美托咪啶，继而提升手术安全性与有效性。右美托咪啶在开颅手术中应用，可减少脑血流，减少脑组织代谢，降低患者的脑部耗氧量，在发挥镇静镇痛与抗焦虑作用的同时，还可对患者的空间工作记忆以及认知功能发挥积极影响，到达科学调控的目的。
2.2 脑功能区唤醒 麻醉伴随着微创理念与微创手术的高速发展，神经外科领域的微创手术数量日益增多，比如小骨窗手术、内窥镜手术、立体定向手术等。这些疗效确切且相对成熟的微创手术，促使功能性神经外科手术日益完善。功能性神经外科手术和普通神经外科手术存在较大差异，术中有很多操作需要患者充分配合，只有患者配合到位，才能保证外科手术操作的精确性与科学性，才能及时调整手术方案与手术操作，进一步提升外科手术的针对性。功能性神经外科手术过程中，必须结合患者的手术反应，明确患者的手术切除部位，评价患者的外科手术效果。在功能性神经外科手术中应用右美托咪啶，可发挥理想的镇静作用与镇痛作用，还可有效缩短患者的术后苏醒时间，进一步改善镇静评分。功能性外科手术操作期间，会诱发一定的应激反应，继而增加儿茶酚胺释放量，对血流动力学的稳定性造成影响。但小剂量右美托咪啶注射后，便可迅速稳定患者的血流动力学，且稳定时间较长，可提升手术安全性，减少手术诱发的应激反应。也有研究指出[23]，在颅脑手术中应用小剂量右美托咪啶静脉给药，不仅可稳定患者的血流动力学，还可获得理想的唤醒效果，可让患者参与到术中脑电监测等操作中，调节患者的手术方案，提升手术操作精确性，为患者术后神经功能恢复提供良好基础条件。也有研究指出[24]，在语言功能区进行神经外科手术时，选取右美托咪啶作为麻醉药物，不仅可稳定血压及心率等指标，还可安全有效地完成麻醉唤醒操作，降低患者的术后认知功能障碍发生率，让主治医师术后尽快进行神经功能评估，调整患者的术后康复方案。
本文分析了右美托咪啶的镇静镇痛、神经保护作用，总结了右美托咪啶在常规开颅手术、脑功能区唤醒麻醉中的应用。发现右美托咪啶是一种理想的麻醉药物，不仅具有理想的麻醉镇静止痛作用，还可有效稳定患者的血流动力学，为手术精确操作、安全进行提供良好的麻醉基础，具有理想的应用价值。但有关右美托咪啶在神经外科麻醉中的应用依然比较少，需要临床进一步研究分析药物的作用，明确该药在神经外科麻醉的应用优越性，为神经外科用药提供更多理论支持。
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