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李轶凡，王安妮，冯欣（首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院，北京 100026）
妊娠期甲状腺功能减退症（以下简称妊娠期甲减）指在妊娠期间发生的，由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征，是妊娠期最常见的甲状腺功能障碍[1]。妊娠期甲减不仅会使不良妊娠结局如流产、早产、子痫前期、胎盘早剥、贫血及糖代谢异常等的发生率增加，而且会对胎儿神经智力发育产生不良的影响[2]。研究表明，由于受自身疾病的影响，妊娠期甲减患者普遍存在服药依从性差的现象[3]，且患者经常在没有足够用药知识的情况下服用药物[4]。目前我国针对妊娠期甲减患者服药依从性的现况调查和影响因素的报道较少，致使健康干预缺乏良好的基础资料和数据来源。格林模式（predisposing，reinforcing，and enabling causes in educational diagnosis and evaluation，PRECEDE）是在健康教育与健康促进的研究与实践方面应用较为广泛的一种理论模式[5]。结构方程模型（structural equation modeling，SEM）是一种融合了因素分析和路径分析的多元统计技术，能够对多变量间的交互关系进行定量研究[6]。以往对于PRECEDE 模型的调查结果主要是运用单因素分析法或多因素分析法寻找影响合理用药的倾向因素、促成因素和加强因素，未能深入计算PRECEDE 模型中观测变量与结构变量间的关系参数。本文在基于PRECEDE 模式，应用SEM，对模型因果关系相互作用机制进行深入分析，并应用多组分析比较不同教育程度的患者中合理用药模型的差别，从量化的角度研究妊娠期甲减患者合理用药水平，进一步提高妊娠期甲减患者科学用药。
1.1 研究对象
本次调研时间为2020年4月至2021年8月，研究对象为妊娠期甲减患者，问卷通过我院药事部微信公众平台采用网络问卷形式发放回收。纳入标准：年龄18 ～45 周岁；
符合临床妊娠期甲减诊断标准；
自愿参与调查问卷与回访。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷设计 PRECEDE 问卷模式包括5 个步骤：确定主要健康问题（社会学诊断、流行病学诊断），行为和环境诊断，教育学与组织诊断，管理诊断和政策诊断。将影响妊娠期甲减患者合理用药行为因素归纳为倾向因素、促成因素和加强因素三大类，包含研究对象对疾病相关知识的了解，对待用药和治疗的态度以及日常用药行为特征。促成因素即实现因素，包含研究对象可获得的用药知识教育和培训，医疗保障，生活环境特征。加强因素即强化因素，包含研究对象对提升合理用药认知行为所能获得的支持。并针对每一项因素分别设计题目进行调查，详见表1。问卷采用Likert 5 级量表，将赞同程度或实际发生频率用数字量化，极不赞同计1 分，不赞同计2分，一般计3 分，赞同计4 分，极为赞同计5 分，同理实际发生频率，分值越高表示妊娠期甲减患者对于某测量影响因素的认同度越高。通过可靠性分析检测问卷的信度，通过探索性因子分析检测问卷的效度。
表1 患者合理用药行为影响因素Tab 1 Influencing factor of patients" safe medication behavior
1.2.2 多组结构方程构建 根据PRECEDE 模型为观念构架建立结构模型，其中潜变量包括合理用药倾向因素、促成因素、加强因素，具体题目得分为实测变量。通过因子载荷表明该因子在对应潜变量方差变化中的贡献程度，综合SEM 各评价指标，包括增量拟合指标Δχ2，Δdf，卡方自由比（CMIN/DF），拟合优度指数（goodness of fit index，GFI），校正拟合优度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI），比较拟合指数（comparative fit index，CFI），均方误差平方根（root mean square error of approximation，RMSEA），对所构建模型进行拟合效果评价。采用多组结构方程分析比较合理用药PRECEDE 模型在无限制条件下拟合不同教育程度数据基准模型（M1）和通过模型形态恒等性检验，假设各组间结构方程的路径系数相等的限定模型（M2），检验PRECEDE 模型在不同教育程度的患者中是否具有差异。
1.3 统计学方法
计量资料满足正态分布时采用均值±标准差（x±s）表示，不满足时用中位数与四分位数表示；
计数资料采用频数和百分比表示，采用描述性分析及卡方检验。结构方程所采用的参数估计是最大似然估计法（maximum likelihood estimation，MLE）和适用非正态数据的加权最小二乘法（weighted least squares，WLS）对全部样本数据作单样本的结构方程模型拟合，采用多组结构方程模型（multi-group structural equation model，MSEM）拟合不同教育程度数据。描述性统计使用Microsoft Excel 2016 和SPSS 22.0 软件实现，结构方程的建立与计算使用AMOS 24.0 软件实现，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 基本情况
本次研究共纳入有效调查问卷517 份，其中2020年纳入91 份，2021年纳入426 份，平均作答时间415.62 s。信度检验问卷的α系数（Cronbach alpha）为0.842，效度检验问卷KMO（kaiser meyer olkin）值为0.814，Bartlelt 球形检验P＜0.001。说明问卷具备较高的信度和效度。
2.2 受访者PRECEDE 量化分析
受访者平均年龄为（30.98±3.49）岁，≥35岁的高龄孕妇占比16.63%。学历方面，博士/硕士（25.53%），本科/专科（69.44%），高中/初中/小学（5.03%），学历越高影响因素作用愈加明显。孕期接触吸烟17 人（3.29%），孕期饮酒65 人（12.57%），初产妇396 人（76.60%）。孕周在6 ～39 周，其中孕早期占比76.21%，孕中期占比22.05%，孕晚期占比1.74%。调查问卷总体平均得分为（2.61±0.38）分。通过卡方检验对各分类变量和等级进行分析，可以得知，不同学历在倾向上差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表2 受访者信息及各影响因素得分情况Tab 2 Respondent"s information and the status of each influencing factor
2.3 结构方程拟合结果
经过模型的构建、迭代拟合，最终确定模型，各潜变量和测量指标的负荷差异均有统计学意义（P＜0.001），详见图1 及表3。因数据呈非正态分布，故以加权最小二乘法计算具体模型的拟合指标，χ2＝314.288，df＝72，GFI ＝0.931，AGFI ＝0.871，RMSEA ＝0.057，综合各项指标认为模型和调查数据拟合良好。结构方程模型潜变量间作用机制方面，倾向因素对合理用药行为影响的总效应为1.59，促成因素的总效应为1.51，加强因素的总效应为0.52。
图1 结构方程模型示意图Fig 1 Schematic diagram of structural equation model
表3 潜变量与测量指标载荷Tab 3 Latent variable and measurement index load
2.4 不同教育情况合理用药KAP 模型的比较
应用结构方程模型同时拟合不同教育情况的数据，各项拟合指标均符合拟合标准。教育水平高、中、低三组模型独立拟合指数相差不大，可以认为同一个PRECEDE 模型适用于3 个不同的群体。同时对M1（基线）模型和M2（限定）模型进行对比，Δχ2＝386.71，Δdf＝23，P＜0.01。说明不同教育情况的妊娠期甲减患者PRECEDE模型路径系数之间的差异具有显著性，即不同教育水平的PRECEDE 模型参数的作用机制有所差异，详见表4。通过比较不同教育情况合理用药PRECEDE 模型作用机制，路径系数及作用强度差异均有统计学意义。详见表5。
表4 合理用药PRECEDE 模型结构方程模型多组分析整体拟合效果Tab 4 Overall fitting of multi-group analysis of the rational drug use PRECEDE model structural equation model
表5 不同教育情况合理用药PRECEDE 模型作用机制比较Tab 5 Mechanism of action of the PRECEDE model of rational drug use with different education levels
3.1 妊娠期甲减患者合理用药PRECEDE 量化分析
PRECEDE 模式以逻辑架构关系开展健康教育诊断、计划、实施与评价研究，被广泛应用于健康干预、教育评估等健康促进实践中，健康促进计划的设计应充分考虑影响研究人群行为关键的因素和不同因素可能促使人们做出改变的动力[7]。合理用药指药品以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药[8]。合理用药能否实现与倾向因素、促成因素和加强因素的作用密不可分。量化分析结果显示，倾向因素平均得分（2.82±0.38）分，得分率56.40%。促成因素平均得分（2.31±0.54）分，得分率46.2%，表明受访者有较强的行为动机获取合理用药知识，而相关知识掌握情况有所欠缺。加强因素平均得分（2.53±0.9）分，得分率50.60%，表明现阶段合理用药知识引起了部分受访者的重视。卡方检验结果显示，不同学历在倾向上存在显著差异。分析原因为不同教育水平对合理用药的行为的差异可能与关注药学信息的频率和所能获取药学信息的质量有关。受访者获取知识途径的局限性相关，导致不能产生正确的药物使用观念，继而导致无法形成规范的药物使用行为。良好的知识水平与合理用药紧密相关，欧洲一项纳入22 188 例受访者的研究显示，教育情况是影响患者自我药疗的关键因素[9]。倾向因素往往发生在用药行为之前，是影响妊娠期甲减患者安全用药行为的关键因素，教育水平高的患者用药自主性更强，能够更清晰地认知药物正确用法。故相应的推进健康措施，应针对药物相互作用和药物注意事项开展，并根据不同教育水平、不同孕周定期推送用药建议。
3.2 合理用药PRECEED 模型拟合效果
通过结构方程模型定量计算潜变量（倾向因素、促成因素、加强因素）之间的相关关系，综合5 项评价指标检验模型的拟合度[10]，可以认为模型和调查数据拟合良好，卡方值略高。倾向因素对合理用药行为影响的总效应为1.59，倾向因素主要测量妊娠期甲减患者对疾病相关知识的了解，对待用药和治疗的态度以及日常用药行为特征。倾向因素是指先于行为产生的、某种行为的动机和愿望，或是诱发产生某些行为的因素[5]。倾向因素中药物相互作用项平均分最低，左甲状腺素存在较为复杂的药物、食物相互作用[11]，例如其与碳酸钙、硫酸亚铁合用，可减少药物的吸收；
其与胰岛素合用可能使血糖控制恶化。故此对妊娠期甲减患者有必要通过多重用药治疗管理门诊等模式定期回访，及时干预不合理用药行为，对提高患者安全用药认知水平具有重要意义。促成因素的总效应为1.51，促成因素主要测量妊娠期甲减患者可获得的用药知识教育和培训，医疗保障，生活环境特征。促成因素是促成某种行为动机或愿望得以实现的因素，即实现因素所必须的环境条件。患者认为专业健康教育是其接受健康知识、建立正确行为的重要途径，而促成因素是实现行为所必需的技术与资源。故相应的推进健康措施为：应匹配患者的年龄、孕产史等信息建立妊娠期甲减的药学监护流程，并在流程中纳入健康教育和宣传体系，进而完善健康干预策略。特别是在疫情面临长期化、常态化发展的情况下，拟合线上线下优势推送与互动并重，开发药学智能服务系统云平台，有助于提升患者的信任度和药学服务质量。加强因素的总效应为0.52，加强因素主要测量妊娠期甲减患者提升药品认知意识的主观愿望和依从性。加强因素存在于行为发生之后，是对行为积极的或消极的反馈，主要来自社会支持。来自朋友和家人的关爱及对健康行为的支持，会对个体保持健康行为起到积极的影响和作用[12]。故相应的推进健康措施应为：药师需进一步提升患者自身药品安全认知，通过科学普及的形式和渠道为妊娠期甲减患者营造更为安全的用药环境，从而达到提高强化因素在妊娠期甲减患者安全用药行为的作用程度。
3.3 合理用药PRECEDE 模型的多组比较
此次研究采用结构方程多组分析，结果显示PRECEDE 模型在三组不同教育水平的受访者中没有表现出明显差异，三组模型形态基本一致，说明不同教育水平可以使用同一个PRECEDE 模型进行拟合。但结构权重检验不一致，不同教育水平的KAP 模型参数不同，潜变量之间的路径系数存在差异。说明不同教育情况妊娠期甲减患者的倾向因素、促成因素、加强因素之间相互作用强度有所差异。直接作用方面结果提示，倾向因素有助于是建立积极正确的态度，态度是用药行为改变的动力，有助于提升合理用药行为的实质性改善。促成因素部分说明受访者的用药行为更多地受到态度和外界信息的影响，与已掌握的知识关联不大。因此不仅要重视知识的补充，同时也要注重信念和行为的干预，从而促进健康教育活动最佳的实施效果[7]。提示在开展健康教育和用药科普中，需引入有效可行的回访方式，评价患者合理用药行为的改变。
综上所述，由于用药行为非一日形成，且行为改变，受诸多因素影响，应用PRECEDE 模式作为需求评估工具，诊断和评价影响某特定群体健康行为的倾向因素、促成因素及加强因素，从而客观判断特定群体科普需求具有一定的现实意义。针对文中提出的影响健康行为的倾向因素、促成因素和加强因素，可采取以下措施促进健康促进计划的实施：强化妊娠期甲减的相关知识，开展通俗易懂且行之有效的用药宣教及指导，动员患者主动学习知识，督促患者作出改变。
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