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胡盛辉
25%左右的恶性肿瘤患者会发生脑转移,其中肺癌是最常见的原发病灶［1］。全脑放射治疗是此类疾病的合理治疗策略,但预后往往没有获得良好的效果,其存活时间没有明显延长,很多患者的病情会进一步恶化。近几年,立体定向放射治疗因其比常规放射治疗能更好地提高肿瘤局部剂量,保护正常组织,现已得到广泛应用［2］。此次研究选取2019 年6 月～2020 年6 月收治的肺癌脑转移瘤患者50 例,分别采用伽玛刀单次及分次治疗,比较其治疗效果,评估伽玛刀治疗肺癌脑转移瘤的临床意义,报告如下。
1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年6 月北部战区总医院放射治疗科收治的肺癌脑转移瘤患者50 例,随机分为观察组和对照组,各25 例。观察组男14 例,女11 例；
年龄43～75 岁,平均年龄(62.3±6.5)岁；
病程1～4 年,平均病程(2.7±1.3)年；
癌症分型：腺癌6 例、鳞癌14 例、小细胞癌5 例；
出现1 个脑转移瘤的患者14 例、出现2～3 个脑转移瘤的患者11 例；
有全身其他部位转移的患者5 例、无全身其他部位转移的患者20 例。对照组男15 例,女10 例；
年龄42～73 岁,平均年龄(60.9±6.7)岁；
病程1～5 年,平均病程(2.8±1.4)年；
癌症分型：腺癌5 例、鳞癌13 例、小细胞癌7 例；
出现1 个脑转移瘤的患者13 例、出现2～3 个脑转移瘤的患者12 例；
有全身其他部位转移的患者6 例、无全身其他部位转移的患者19 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较(n,±s)
表1 两组一般资料比较(n,±s)
注：两组比较,P＞0.05
1.2 诊断标准 根据东部肿瘤协作组制定的诊断标准及国际抗癌联盟诊断的肿瘤分期标准,对所有患者进行诊断及分期。
1.3 纳入标准 ①均符合以上肿瘤诊断及分期标准；
②均由原发初次肺癌转移后生成的脑瘤；
③无法耐受或无手术指征；
④同意参加本研究并已签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准 ①属于原发性脑瘤；
②伴有其他肺部疾病；
③伴有急性心脑血管疾病；
④合并肝肾功能不全或造血系统、内分泌系统等严重疾病的患者；
⑤患有精神疾病；
⑥依从性差,未按规定治疗,中途退出者。
1.5 方法 治疗器械使用深圳市一体医疗科技有限公司生产的第四代Luna-260 月亮神全身伽玛刀仪器。对照组进行单次治疗：使用头部固定架将患者头部保持在一个方向,使用3.0T 轴向增强磁共振成像,间隔为2～3 mm,将数据传输至计算机,通过专用软件对图像三维重组,根据个体差异将准器调整至合理范围内,包括40%～60%的病灶面积,一次性给予放射剂量25 Gy。观察组进行分次治疗：使用一次性热塑性面罩和真空垫固定颅骨。应用3.0T 轴向增强磁共振成像。间隔为2～3 mm,将数据传输至计算机,通过专用软件对图像三维重组,根据个体差异将准器调整至合理范围内,包括40%～60%的病灶面积,每次给予放射剂量5 Gy,5 次/周,总剂量≤25 Gy。所有患者均完成放射治疗过程。
1.6 观察指标及判定标准 比较两组肿瘤局控率、1 年生存率、急性放疗反应。根据实体肿瘤的疗效评价标准(RECIST 标准)判定患者肿瘤局控率,完全缓解(CR)：所有的肿瘤彻底消除,没有新的肿瘤生长,检查肿瘤标志物未见异常；
部分缓解(PR)：肿瘤的体积减少＞50%；
疾病进展(PD)：肿瘤的体积增加＞30%,新的病变也被认为是PD；
疾病稳定(SD)：目标病灶的最大直径之和不减少或增加。肿瘤局控率=(CR+PR)/总例数×100%。1 年生存时间的开始时间点为治疗开始日期,终点为患者死亡或满1 年后仍生存。根据RTOG急性放射损伤分级标准,对正常器官的急性放疗损伤进行评估。
1.7 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组肿瘤局控率及1 年生存率比较 治疗后,观察组肿瘤局控率及1 年生存率均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组肿瘤局控率及1 年生存率比较(n,%)
2.2 两组放射性中枢神经系统损伤发生情况比较 观察组1、2 级放射性中枢神经系统损伤发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 两组放射性中枢神经系统损伤发生情况比较［n(%)］
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤,具有极高的发病率和死亡率,其中约30%的肺癌患者有脑转移。无论脑转移多少,均为治疗失败的主要原因之一,且预后差,未经治疗的患者平均生存期只有1～3 个月,全脑常规放疗后的存活时间在6～10 个月［3-6］。现在,治疗脑转移的主要目的,是尽可能的维持患者的神经细胞,增加患者的能力,延缓肿瘤的恶化趋势。而主要治疗手段有手术、三维放射治疗、全脑放射治疗和化疗。因为脑转移通常是多重的,特别是在脑干,脑功能区域和肿瘤的其他部位,操作易于损害肿瘤周围正常的脑组织,所以手术并不容易成为首选治疗方式［7,8］。因为脑转移瘤的化疗效果受到血脑屏障的限制,其功效并不好,所以全脑放射疗法是脑转移的最合理的改善方式。
脑转移瘤由于其生物学和影像学特点,更适合立体定向放射治疗,原因如下：①大脑转移瘤边界很清晰,边缘阴影得到增强；
②大多数脑转移瘤直径＜3 cm；
③脑转移瘤多为实性肿块,无正常脑组织；
④多数脑转移瘤浸润范围小,可将靶区包括在内,以保证较高的控制率［9,10］。伽玛刀是立体定向放射外科(SRS)的治疗方法之一,具有准确性高、安全可靠等优点。来自肺癌的脑转移是早期反应组织,具有多个颅内转移,对伽马刀疗法敏感,优点是一次治疗多个病变。
目前,大多数脑转移是用全脑放射治疗加上立体定向剂量治疗。目前,大多数学者建议对全身状况良好的脑转移瘤患者行立体定向放射治疗,而不是全脑放射治疗,原因如下：①增强的磁共振成像扫描可以大大提高脑微小转移的检测率；
②原发性肿瘤和全身转移会影响患者的存活,许多患者死于脑转移以外的疾病进展；
③长期放疗患者的生存能力和脑坏死的几率增加,对亚临床病灶的全脑放疗控制率不高；
④立体定向放射治疗对新发肿瘤可重复进行,并保持良好的治疗效果。
本次试验结果显示,治疗后,观察组肿瘤局控率及1 年生存率均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。与俞建臣等［11］研究的用立体定向放疗方法治疗肺癌脑转移瘤的数据相同。因此,伽玛刀分次治疗为治疗肺癌脑转移的有效方法。郑晓丽等［12］的研究显示肺癌脑转移瘤的近期有效率与病理类型及病灶数目有关。
综上所述,伽玛刀分次治疗策略可以明显增加肺癌脑转移瘤的治疗效果,而且也能够增加患者的生存率,同时减少急性放疗反应的发生率,其应用价值极大。
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