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孟凡斌，邱旭东，杜兴旭，赵炳显，冯星明
(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)
慢性创面又称慢性创口、慢性难愈性创面，是指在原发基础病的基础上因受各种因素(如氧化反应、感染、年龄、性激素、压力、肥胖、烟酒及营养状况)影响，无法通过正常有序且及时的修复过程而达到解剖学功能上的生理状态，从而发生病理性炎性反应状态的创面，或经1个月以上治疗未能愈合也无愈合倾向的创面[1]，或创面每周缩小<15%或1个月缩小<50%的创面[2].慢性创面主要包括糖尿病、压疮、手术、外伤、感染性创面、下肢动脉硬化性闭塞症溃疡以及肿瘤等引起的创面，尤其以四肢、骶尾部及肛周多见[3-4].慢性创面患者占外科住院患者总数的1.5%～3.0%[5]，并且大多数患者住院周期较长，治疗效果欠差，容易进展为肢体坏疽，严重时可导致畸形、截肢，更严重者甚至会危及生命.研究[6-7]表明，因慢性创面而导致的患者死亡率为2.5%.目前，常用VSD覆盖、清创、换药等治疗方法促进创面愈合，或行局部皮肤移植，但是仍有部分合并糖尿病、下肢动脉硬化闭塞症等基础疾病的患者术后常常存在供皮区、创面易感染及不愈合等问题.富血小板血浆(PRP)技术为一种新型的生物技术，目前应用较广泛，主要应用于骨科、心脏外科、运动医学等学科，而且效果较好[8-9]，也应用于皮肤科、整形美容科、口腔颌面外科等领域[10-11].相关研究[12]发现：PRP技术对皮肤在上皮再生及新生血管形成中的作用明显，在糖尿病慢性创面的治疗上也取得了良好的实验与临床疗效[13-15].PRP技术对小创面可直接愈合，对于较大创面则可为后续行植皮或皮瓣修复治疗提供有利条件，并且治疗费用相对较低.目前，PRP技术在治疗慢性创面方向受到了很大关注.
新型中药敷料(本研究应用巴微克，即巴克)是运用特殊复杂工艺加工制成的创面敷料，以无纺布或纱布加蜂蜡、凡士林为基质，不但具有保湿效果，同时还可以促进表皮生长，提高组织细胞修复质量，减少瘢痕增生.此外，油性敷料可以减少敷料与伤口的粘连、缩小换药时的疼痛，也可降低对创面的损伤，可以缩短创面的愈合时间.本研究应用新型中药敷料联合PRP技术治疗慢性创面，不仅可以缩短植皮或皮瓣修复治疗时间，还可减少慢性创面的瘢痕增生.
1.1 一般资料
选取40例北华大学附属医院2021年3月—2021年12月手足外科住院的慢性创面患者，根据患者随机及自愿的原则将其分为新型中药敷料联合PRP技术组、常规换药联合PRP技术组，每组20例.其中，新型中药敷料联合PRP技术组患者男16例，女4例，年龄32～78岁，平均(56.35±11.76)岁.常规换药联合PRP技术组患者男15例，女5例，年龄41～82岁，平均(57.25±10.33)岁.所有患者均签署知情同意书.
两组患者常规基础治疗相同，其中控制糖尿病患者餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，低白蛋白血症患者血白蛋白≥36.0 g/L；
具有感染性渗出的患者给予细菌培养+药敏试验，并应用抗菌药物治疗；
常规治疗包括降低糖尿病患者血糖、提高低白蛋白血症患者血白蛋白、抗感染、改善循环等.
1.2 入选标准及排除标准
入选标准：1)无法通过正常有序且及时的修复过程而达到解剖学功能上的生理状态，从而发生病理性炎症反应状态的创面；
2)经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向的创面；
3)创面每周缩小<15%或1个月缩小<50%的创面.
排除标准：1)动脉闭塞且未行血管再通，即创面无血运者；
2)血糖控制不佳者；
3)血白蛋白≤36 g/L者；
4)伴有心、肝、肺、肾功能障碍等严重疾病者；
5)特殊菌群感染，抗菌药物控制不佳者；
6)依从性差，不能按照规定治疗者.
1.3 治疗方法
新型中药敷料联合PRP技术组患者入院后根据患者基础疾病给予调整血糖、调整血白蛋白、控制感染、改善循环等治疗措施，行清创、PRP技术治疗后给予新型中药敷料换药；
常规换药联合PRP技术组患者入院后，常规基础治疗同新型中药敷料联合PRP技术组，行清创、PRP技术治疗后给予常规换药.
1.4 疗效判定
分别在清创、PRP技术治疗后3 、7 、14 d观察创面肉芽组织生长情况，比较两组患者行植皮或皮瓣修复时间.
1.5 统计学分析
2.1 一般资料
两组患者性别、年龄、低蛋白血症、糖尿病、吸烟、酗酒等比较差异无统计学意义(P>0.05).见表1.
表1 两组患者基本情况Tab.1 Basic conditions between two groups
2.2 两组患者植皮或皮瓣修复时间
两组临床疗效比较发现，新型中药敷料组有1例患者创面较小，7 d换药创面面积缩小较明显，未给予植皮或皮瓣修复；
常规换药组有1例患者放弃植皮或皮瓣修复.新型中药敷料组7 d植皮或皮瓣修复的有效率为70.0%(14例)，14 d植皮或皮瓣修复的有效率为25.0%(5例)；
传统换药组7 d植皮或皮瓣修复的有效率为20.0%(4例)，14 d植皮或皮瓣修复的有效率为75.0%(15例)，两组总有效率均为95.0%，两组患者有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.
表2 两组患者植皮或皮瓣修复情况Tab.2 Flap or skin graft between the two groups
2.3 典型病例
新型中药敷料联合PRP技术治疗慢性创面典型病例：患者，女性，82岁，头部皮肤损伤40 d，入院时查体：头部皮肤缺损面积约3.2 cm×1.8 cm，周围略红肿，见炎性组织增生，未见感染性渗出.主要诊断为头部皮肤缺损，高血压Ⅲ级.入院后给予抗感染等对症治疗，3 d后行清创术、PRP治疗，并给予新型中药敷料换药，术后第6天换药时，创面肉芽组织生长良好，第7天给予取皮植皮术治疗.
创面的愈合包括炎症期、增生修复期及重塑成熟期，每个时期需要各种细胞及生长因子作用促进组织愈合.慢性创面主要是创面愈合的3个时期出现异常所导致，并且创面的温湿度也对慢性创面的愈合有较明显的影响，过于干燥或过于潮湿均破坏了细胞形成的正常环境，不利于创面的愈合.
PRP技术是通过离心的方法从自体血中提取出来的血小板浓缩物，其血小板浓度为全血中血小板浓度的3倍之多.血小板经活化能释放出多种生长因子，包括血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因子(TGF-B)、血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)等，均在细胞增殖、细胞分化、趋化作用和血管形成等方面发挥重要作用，这些生长因子参与组织愈合过程，且相互之间具有协同作用，可促进软组织及皮肤愈合[16].PRP含有高浓度的白细胞，具有抗炎及抗细菌的特性，在炎症反应和控制感染方面有重要作用[17-19].血小板中的致密颗粒中存在血清素、组织胺、多巴胺、钙和腺苷等生物活性因子，在创口愈合方面也具有重要作用.PRP中含有具有为干细胞或原始细胞提供迁移和增生临时支架的纤维蛋白，其具有生物胶作用，可影响创面愈合，达到收缩创面的功效，并能够促进细胞修复[20].
新型中药敷料(巴克)主要包含藏红花、黄连、黄柏等生物技术混合提取物，其主要成分藏红花是一种鸢尾科番红花属的多年生花卉，味甘性平，能活血化瘀，散郁开结，止痛；
黄连具有抗菌、抗肿瘤和抗心律失常等药理活性及清热燥湿、泻火解毒的功效，也具有抗菌、降血糖、抗肿瘤、保护胃黏膜等活性；
黄柏具有清热解毒、清热燥湿的功效.敷料本身为油性敷贴，可以防止水分蒸发，具有良好的保湿效果，同时能够快速释放细胞再生所需的各种营养物质，提供皮肤及组织细胞再生所需要的湿润环境，激发人体释放各种再生因子，使受损细胞快速修复，同时使其和正常组织细胞一起快速分裂增殖，从而达到皮肤组织细胞修复再生、促进表皮生长、提高组织细胞修复质量、减少瘢痕增生的效果.此外，油性敷料可以减少敷料与伤口的粘连，减轻换药时的疼痛，也降低对创面的损伤，可以缩短创面的愈合时间.
新型中药敷料联合PRP技术治疗慢性创面的优势：1)PRP是自身提取的，不会出现外源性生长因子的免疫排斥，不存在异体移植中存在的传播疾病的危险；
2)PRP中有多种高浓度的生长因子，各生长因子的比例与体内正常比例较为相符，使生长因子之间有协同作用；
3)新型中药敷料不仅透气透水性好，可以保持创面湿润，还可以促进细胞增殖，换药时减少创面的二次损伤，缩短创面愈合时间；
4)新型中药敷料为纯绿色植物提取，安全无毒，其中中药成分能够有效抑制有害菌的繁殖，增强局部杀菌能力，同时还可以保护神经末梢，有效减轻伤口疼痛；
5)新型中药敷料还可以修复损伤细胞，从而达到修复创面的作用，减少创面瘢痕增生；
6)新型中药敷料可以为皮下注射富血小板血浆提供湿润的环境，延长富血小板血浆的作用时间.
综上所述，新型中药敷料联合PRP技术治疗慢性创面，既可以有效促进慢性创面的愈合，缩短病程周期，还可以更早地为植皮或皮瓣修复治疗提供有利条件，减轻患者疼痛，减少创面瘢痕增生，值得临床推广.
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