【www.zhangdahai.com--其他范文】
郭苏瑶，刘树奎
（广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436）
医疗卫生资源合理配置是实现医疗服务均等化的关键要素，也是人民健康与社会和谐的基本保障。公平性作为卫生资源配置的基本原则［1］，指医疗服务资源配置均衡、享受均等，使得每个利益相关者认为资源配置和享受方式合情合理并获得公平感，这也是实现卫生服务提供公平与健康公平的重要基础。公平分为经济学与管理学意义上的公平，目前国内关于医疗卫生资源的公平性研究主要基于经济学公平原则，即需要在医疗卫生资源配置地域设置上限和下限，既不过分悬殊，又能够保证基本的医疗服务需要，可以保证资源配置和享受的相对公平［2］。
2019 年国务院在《粤港澳大湾区发展规划纲要》中提出要推进健康湾区建设，推动优质医疗卫生资源紧密合作［3］。大湾区区域间和区域内均存在医疗卫生资源配置不均衡的现象［4，5］，而其卫生资源配置的公平性对于实现各地资源优势互补和协同发展至关重要。目前国内有关粤港澳大湾区卫生领域的研究多见于养老服务、医疗保险和互联网医疗［5-7］，而关于粤港澳大湾区卫生资源配置的相关研究则较为匮乏。因此，本研究将从地理和人口层面使用泰尔指数和卫生资源集聚度两种方法来评价粤港澳大湾区医疗资源配置的公平性并对其进行现状分析，以期为大湾区的医疗卫生资源合理配置、紧密合作与协同发展提供参考。
1.1 资料来源
本研究数据来源于2020 年《中国统计年鉴》、2019-2020 年《广东卫生健康年鉴》、2018 年《广东卫生和计划生育年鉴》、2020 年《香港统计年鉴》、2019年《澳门统计年鉴》、2018-2020 年香港健康数据一览以及广东省、香港和澳门各个政府的网站。采用医疗卫生资源常用指标医疗卫生机构数、床位数、执业（助理）医师数、注册护士数以及医护比等相关指标，从卫生物力资源和卫生人力资源两个层面来研究大湾区卫生资源配置现状。由于港澳地区与内地在医疗卫生资源个别指标的统计口径上存在一定差异，本研究中香港的卫生机构数采用弗若斯特沙利文2017 年的调查数据，包括公立医院、公立专科门诊、公立普通门诊、私营医院、私营专科门诊、私营普通门诊和牙科门诊，其卫生技术人员数包括医生、注册护士、药剂师、化验师、治疗师和助产士等；
澳门的医疗卫生机构包括公立医院和初级卫生服务场所，澳门的卫生技术人员包括医生、护士、药剂师、高级卫生技术员、诊疗技术员和其他人员。
1.2 研究方法
泰尔指数作为测量某区域社会资源分配公平性的重要工具被广泛使用，且具有良好的可分解性［8］，可以较好的反映区域内及区域间的差异。但是泰尔指数无法将地理因素和人口分布对医疗卫生资源公平性的影响同时纳入研究［9］，而集聚度方法能够综合地理与人口因素对医疗卫生资源分配的公平性展开分析［10］，两种方法结合可以更全面地评价医疗卫生资源配置的公平性。
1.2.1 泰尔指数 目前，泰尔指数是评价公平性最常用的方法之一［11］。泰尔指数的大小表明所研究要素在各地区分布差异的大小，泰尔指数越大，说明资源配置在地区间的不均衡程度越大或差异程度越大，也表明资源配置的公平性越差；
反之，则公平性越好［12］。本文旨在研究大湾区城市医疗卫生资源的公平性情况，所以不再考虑组间差异和组内差异。其计算公式和方法如下：
其中，T 表示不同类型医疗卫生资源配置在不同行政区域间差异程度的泰尔指数；
i 表示大湾区城市的个数；
Ni 表示第i 城市的人口数；
N 表示大湾区总人口数；
Ri 是第i 城市的卫生资源数；
R 是大湾区卫生资源总数。
1.2.2 卫生资源集聚度 该方法将某一地区每1%的土地或人口资源集聚量与上一层次区域每1%土地或人口资源集聚量比较，它兼顾人口和地理因素，反映区域内不同组别间资源配置的均衡程度。当卫生资源集聚度大于1 时，表明卫生资源按地理配置公平性较高；
卫生资源集聚度与人口集聚度的差值大于0，表明该地区的卫生资源相比地区集聚的人口过剩，若差值＜0 则表明该地区卫生资源相对不足［12-13］。其计算公式和方法如下：
HARDi 表示某地区的卫生资源集聚度，HRi 是大湾区某城市i 拥有的某一类卫生资源数量，HRn是大湾区该类卫生资源总量。Ai 是大湾区某城市i的地理面积，An 是大湾区地理面积总数。
PADi 表示某地区的人口集聚度，是反映某地区占全市1%的地理面积上集聚的全市的人口的比重，其中，Pi 是大湾区某城市i 的人口数量，Pn 是大湾区人口总量。
2.1 大湾区医疗卫生资源的总量规模
截止2019 年底，粤港澳大湾区的卫生机构共28 342 家，床位总数为353327 张，卫生技术人员总数626 612 人，执业（助理）医师208 034 人，注册护士300 847 人，较2017 年增加幅度分别是15.44%，9.37%，16.48%，16.02%，15.44%。大湾区医护比连续三年均为1 ∶1.45，其中香港医护比例最高，达到了1 ∶3.94，均高于2019 年全国平均水平1 ∶1.45［14］并提前达到了2020 年全国医疗卫生资源配置标准的要求1 ∶1.25［15］。总的来讲，粤港澳大湾区医疗卫生资源的存量规模已经高于全国平均水平，有些指标已经超过一些发达国家和地区的水平，但是考虑到建设“世界级城市群”的战略要求，加上我国卫生技术人员的定义及标准与发达国家存在较大的差异［16］，大湾区的卫生资源有待进一步提升和发展。
资源配置中心围绕“港澳深广”的状况依然持续，卫生人力与物力资源结构配置、地区配置不合理。从每千人医疗卫生资源拥有水平来看，在医疗卫生机构层面，澳门每千人拥有机构数最多为1.01家，其次为肇庆（0.76 家／千人）和惠州（0.62 家／千人），澳门医疗最突出的优势在于拥有健全的基层医疗网络，8 个社区卫生中心构成澳门基层医疗服务大网（见图1）；
在床位配置层面，每千人拥有床位数最多的是广州6.54 张，其次是香港5.50 张和江门5.24 张（见图2）；
在卫生技术人员人力资源配置层面，广州、香港、珠海的卫生技术人员每千人拥有量位列前三，肇庆的拥有量最低为6.13 人，这与其丰富的医疗机构资源拥有量成反比，一定程度反映了其资源配置的不合理（见图3）；
从卫生人力资源中的执业助理（医师）配置来看，广州、珠海的拥有量最多，依次是3.83 人和3.82 人，最少的是香港2.00人和肇庆2.02 人（见图4）；
在注册护士的配置层面，香港的每千人拥有量最多为7.90 人，肇庆和东莞最少分别为2.69 人和3.20 人（见图5）。
图1 2017—2019 年大湾区每千人口机构数
图2 2017—2019 年大湾区每千人口床位数
图3 2017—2019 年大湾区每千人口卫生技术人员数
图4 2017—2019 年大湾区每千人口执业（助理）医师数
图5 2017—2019 年大湾区每千人口注册护士数
从每平方千米医疗卫生资源拥有水平来看，澳门、香港和深圳的卫生物力、人力拥有量最多，这与其土地面积小，人口密度大以及丰富的卫生资源相关。肇庆、惠州和江门的卫生物力、人力每平方千米拥有量最少，这与其丰富的土地资源发展极不协调，造成这种情况的原因之一是我国长期分配资源的主要指标为每千人口资源拥有量，并没有将地理区域考虑在内，导致医疗卫生资源主要集中在人口密集的大中型城市，发展较差的地区则相对比较缺乏［17，18］。以上反映了大湾区优质卫生资源比较集中的问题，应打破卫生资源地域沉积的壁垒，以促进卫生资源的公平供给［13，19］，见表1。
表1 2019 年粤港澳大湾区人口及地理的医疗卫生资源拥有量
2.2 大湾区医疗卫生资源泰尔指数现状
（1）医疗卫生物力资源配置逐渐公平而人力资源相反，物力人力资源结构配置不合理
大湾区医疗资源的分布总体呈现非均衡性的特征，物力、人力资源配置的公平性方向相反，其中床位的泰尔指数最小即公平性最好，护士的泰尔指数最大即公平性较差。在物力资源层面，2017—2019年卫生机构和床位数指数呈现下降趋势，分别由2017 年的0.0262、0.0125 降低到了2019 年的0.0195和0.0105。而在人力资源层面，卫生技术人员和执业（助理）医师的泰尔指数均呈上升趋势，其中在2018 年执业（助理）医师的泰尔指数呈小幅度下降，但是注册护士的泰尔指数在逐渐下降趋于公平，这表明从公平性层面出发护士的资源配置情况要优于医师的情况。因此，在重视医疗卫生资源投资时，需要平衡卫生物力与人力资源数量与质量，缓解部分地区有床无人和有人无床的尴尬局面，见表2。
表2 2017—2019 年粤港澳大湾区医疗卫生资源泰尔指数
（2）各城市内部泰尔指数表现出较大的空间差异性
从大湾区内部来看，医疗资源配置主要存在三方面的问题。其一，广州、珠海和香港的医疗资源泰尔指数大多数为负数，这表明其医疗卫生资源所占比重相对于人口所占比重较大，需要扩大其辐射的范围，从而为更多的地区和人口提供服务［11］。其二，惠州、佛山、东莞、中山、江门和肇庆的医疗资源泰尔指数均为正数，这说明在医疗卫生物力和人力资源配置方面相对于人口占比较少，存在医疗资源相对不足的问题，需要加大对其资源的供给和补助。同时，根据2020 年《广东卫生健康年鉴》显示，中山卫生事业发展面临省级政策红利收紧、粤港澳大湾区各城市竞争激烈等外部影响；
中山、肇庆、佛山和东莞在卫生健康领域仍存在发展不平衡不充分的突出矛盾，如卫生人才短缺和基层服务能力有待提升等问题［20］。其三，在资源错配层面，深圳的医师泰尔指数为负而其他指数为正，这表明其医师资源相对于人口占比较小，应该重视深圳医师的配置问题；
广州的医疗机构泰尔指数为正、其他指数为负数，这表明广州的床位资源和人力资源相较于人口比率较多，而卫生机构数则较相较于人口比率较少，应该重视其资源协调发展的问题，而惠州、肇庆和澳门的资源配置泰尔指数情况与广州相反，在发展中应该更重视其医疗机构的配置问题，见表3。
表3 2019 年粤港澳大湾区各城市医疗卫生资源泰尔指数
2.3 大湾区医疗卫生资源和人口集聚度分析
人口的集聚度（PAD）与资源的集聚度（HARD）呈正相关关系，人口和医疗卫生资源集聚度最高的地方是澳门，这与其人口密度、土地面积和卫生资源密切相关；
人口和资源集聚度相对较低的地方是肇庆、惠州和江门，其人口和资源集聚度值均＜1。
大湾区内各个城市人口和医疗卫生资源集聚度的比较结果存在明显的差异。无论是医疗卫生物力资源还是人力资源，按照地理面积配置公平性较高的均主要有澳门、香港和深圳，公平性较差的主要有肇庆、江门和惠州，这与表1 的分析结果一致。大湾区医疗卫生资源配置不均衡也与经济发展不平衡相关，医疗卫生资源向经济发展水平较高的地区倾斜，这也是我国较多省份地区差异存在的共性问题［21］。因此，需要进一步加大核心卫生资源区域的辐射范围并且改善肇庆、江门和惠州等地区的医疗资源配置与供给情况。
从资源集聚度和人口集聚度差值来看，广州的卫生机构资源差值＜0，而其他资源差值大于0，惠州、肇庆的情况则刚好与广州相反，这与大湾区各城市内部泰尔指数分析结果一致，表示这些城市之间可以进一步加强合作形成优势互补；
珠海的各项医疗资源差值均大于0，说明该城市的卫生资源是相对过剩的；
而中山的各项医疗资源差值均＜0，说明该城市的卫生资源相对不足，见表4。
表4 2019 年粤港澳大湾区各城市人口集聚度及各类医疗卫生资源集聚度
总体来看，粤港澳大湾区医疗卫生资源的总量规模比较可观并持续增加，资源配置中心围绕“港澳深广”的状况依然持续，且存在卫生人力与物力资源结构配置不合理的现象；
按地理分布时，各项指标显示资源配置公平性差且存在区域集聚现象。同时，通过文献分析法可知大湾区在医疗卫生资源配置层面还存在内地医疗体制本身限制、制度文化差异化和跨境医疗资源流动存在障碍等问题。因此，需要进一步加强大湾区的医疗合作，推动“港澳深广”优质医疗资源和专业医疗经验辐射粤港澳大湾区，从而促进医疗卫生资源公平配置［22］。
3.1 加强对医疗卫生资源的宏观调控，增强“港澳深广”辐射效应
目前大湾区医疗资源总量规模比较可观并持续增加，在卫生人力资源层面，卫生技术人员数、执业（助理）医师和注册护士的指标已经达到2020 年的全国医疗资源配置目标，但与同时期其他发达国家相比还有较大差距。在卫生物力资源层面，床位数还未达到2020 年的全国医疗资源配置目标6 张／每千人［15］，与日本韩国的每千人床位数13.1 张和12.3 张相比，大湾区床位资源还很欠缺。2016—2020年，全国财政卫生健康支出占比提高到7.1%［23］，但是与同时期OECD 国家卫生支出占比8.80%［24］和其他发达国家还有一定的差距。
香港、澳门、深圳与广州的医疗卫生资源较丰富，大湾区资源配置仍以“港澳深广”为中心，建议采用强强联合战略形成战略合作伙伴并建立先行示范区，进一步增强“港澳深广”的辐射效应。可以由国家健康委员会牵头，香港、澳门、深圳与广州政府共同参与，支持深圳和广州在卫生健康领域创新改革上先行示范，优先开展与香港澳门的合作，打造“港澳深广”世界医疗卫生中心。其次，政府应进一步加大对惠州、佛山、东莞、中山、江门和肇庆的财政投入，特别是肇庆、江门和惠州这三地均处于大湾区较边缘区域，与其它大湾区城市相比经济发展水平较落后、医疗资源拥有量较少。而这些地区已经有一定的资金基础，在此基础上进一步投资，能够更快更好解决资源配置不均衡问题，从而辐射更多的区域［25］，进而缓解广州、深圳由于紧张的医疗资源带来的城市压力。最后，政府应鼓励港澳投资者在粤港澳大湾区投资医疗卫生服务并适当引入一定的市场机制。鼓励多种资本参与基层慢病管理、医养结合等医疗活动中，满足港澳居民到大陆养老和其他高端医疗的需求，灵活运用市场机制的调节作用可以更好的提高医疗卫生资源的效率。
3.2 调整医疗卫生人力、物力结构性分布，推动各地区资源互补和协同发展
目前大湾区人力物力资源发展不协调甚至出现资源错配现象。惠州、佛山、东莞、中山、江门和肇庆地区在医疗卫生物力和人力资源配置方面相对于人口占比较少，存在医疗资源相对不足的问题。对此，惠州、佛山、东莞、江门和肇庆地区可以运用人力资源管理战略从人员招聘、人员激励、人员培养三个层面着手。在对人员招聘时可以充分利用大湾区发展优势与优厚的待遇吸引人才；
采用培训、港澳地区联合培养、良好的晋升制度来激励人员；
同时，医护人员作为具有较高社会责任感的群体，相关机构要关注人员的精神需求与自我实现价值的需求，为他们做好职业生涯培养规划。另外，广州、肇庆、江门和惠州存在资源错配的问题，广州的床位资源和人力资源相较于人口比率较多，其医疗机构泰尔指数为正、其他指数为负数；
肇庆、江门和惠州的卫生人力资源相较于人口比率较少，其卫生技术人员、医护的泰尔指数均为正数。因此，应充分发挥各地区的资源优势并进行合作，如深圳土地面积小资源总量丰富，可以与其紧邻的惠州展开合作，充分运用其土地资源优势在惠州设立分医院与子医疗机构；
珠海可以进一步加强与港澳地区的医学联盟平台、联动招生与培养等合作；
惠州、东莞、中山港澳可以建立中医药合作联盟，形成中医药产业中心；
肇庆可以依靠紧邻佛山的优势并借助广州的资源进行资源优势互补，共同打造粤港澳大湾区西翼医疗卫生高地，从而辐射粤西地区。
3.3 调整卫生资源区域布局，推动优质资源的均衡化发展
从资源的地理分布来看，大湾区各项指标显示资源配置公平性差且存在区域集聚现象。优质的医疗卫生资源集中在人口密集和经济发展较快的城市如澳门、香港和深圳，而肇庆、江门和惠州的医疗卫生资源配置公平性较差，这与其丰富的土地资源发展极不协调。因此，应打破卫生资源的地域沉积的壁垒，以促进卫生资源的公平供给。可以从以下三方面推动优质资源的均衡化。首先，运用互联网等信息优势打造大湾区智慧医疗中心。政府部门可以放宽港澳服务提供者在大湾区内地9 市设置门诊部的准入条件，运用互联网“跨区域认证”的资质的互相认证、患者信息共享、合作医师的认证，构建大湾区医疗一卡通［26］，为跨境转诊提供信息基础；
其次，可以利用互联网技术实现资源共享机制。建立区域医疗影像数据平台、远程影像、检验、视频中心等机制，逐步建成涵盖大湾区的不同层级的区域医学影像中心平台以实现大湾区医学影像资源与专家资源的互联互通［16］。最后，增加区域间医疗机构和高校之间的合作。区域之间可以打造特色联盟，如广州市可以发挥其呼吸病学、泌尿外科等特色优势，与港澳地区建立合作打造特色专科联盟并学习港澳地区先进的技术与管理理念；
高校之间进行合作办学与定向培养，定期开展课题研究、学习培训、夏令营等活动；
中山大学医学院、南方医科大学、香港大学、澳门大学之间等可以进一步加强人才联合培养和交流并培养高端医学人才，打造“高校＋医院＋研发中心”相结合的产学研区域性医疗中心。
本研究选用的医疗卫生资源指标有限且未和世界其他发达国家和世界级大湾区做全面的数据对比；
港澳地区与我国内地在医疗卫生资源个别指标的统计口径上存在一定差异且收集难度较大，需要进一步规范其指标统计原则，改善执业资格准入、药物和医疗器械准入等标准不统一问题［6］。本研究后续将进一步评价粤港澳大湾区医疗资源配置效率以及公平和效率之间的关系，并且和世界发达国家的数据进行更深入的对比，学习美国纽约湾区、旧金山湾区、日本东京湾区等湾区医疗合作经验，提高我国粤港澳大湾区医疗服务的国际化水平。
