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张建龙，刘丁铭，冯太升，张 明△，范润勇，潘玉会，冯 浩
1.甘肃中医药大学(兰州 730000)；
2.南充市中医医院(南充 637000)
桡骨远端骨折(distal radius fracture，DRF)是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折[1]，通常有腕部肿胀、压痛和活动受限等表现[2]。DRF作为发病率最高的上肢骨折，在急诊处理的骨折类型中占17%，占全身骨折的16%[3-4],占前臂骨折的72%，占四肢骨折的8%～17%[5]，且在中老年患者中，女性发病率高于男性[6]。随着我国人口老龄化速度加快，DRF的发病率呈上升趋势，给患者生命健康造成了严重的影响。
手法复位夹板外固定是当前保守治疗桡骨远端骨折的最主要方式，具有操作简单、安全可靠、费用低、固定可靠、易调整等优势，但单纯的手法复位夹板外固定存在治疗周期长、肿胀消除慢、疼痛缓解慢等问题，需联合药物进行治疗，以提高治疗有效率、缩短治疗周期。清代张秉成的《成方便读》中记载：“痛自舒而元自复”，故方名“复元”[7]。复元活血汤其活血、化瘀、止痛的效果突出，在治疗伤科疴疾时，被历代医家重视，并誉为“伤科第一方”，且被广泛应用于治疗骨伤科跌打损伤等证[8]。复元活血汤为经典方剂，虽常以活血化瘀的功效应用于骨伤科，但在临床运用中需对复元活血汤进行加减，以达到辨证论治的目的。加味复元活血汤(Jiawei Fuyuan Huoxue decoction，JFHD)，组成为柴胡、瓜蒌、苏木、桃仁、红花、当归、续断、酒大黄、生甘草等，诸药合用可活血化瘀、理气止痛，气滞血瘀伴剧痛者加川芎、三七二药，愈合缓慢伴随肿胀者，加乳香、没药二药[9]。本研究采用JFHD联合手法复位夹板外固定法治疗DRF，通过评估患者疼痛程度、肿胀缓解程度、Cooney腕关节评分、X线片愈合情况，分析其临床疗效，以期为JFHD的临床应用提供依据。
1.1 临床资料
将2020年1月至2021年11月在南充市中医医院就诊的60例DRF患者作为研究对象，用简单随机抽样法分为对照组和试验组，每组30例。依据《临床疾病诊断与疗效判定标准》西医诊断标准[10]、桡骨远端骨折AO分型标准[11]、《临床诊疗指南：骨科分册》[12]和《中医病症诊断疗效标准》[13-15]等确定纳入标准和排除标准。纳入标准：1)新鲜闭合性骨折，且为单侧DRF 患者；
2)骨折AO分型为A、B型，年龄≥60岁，男女不限；
3)愿意配合治疗，知晓治疗和检查方案，并签署知情同意书。排除标准：1)开放性、陈旧性或病理性DRF患者；
2)伴随严重肝损伤、肾功能不全、神经损伤或心血管疾病、精神障碍、病情严重等患者；
3)对本方案药物过敏、孕妇或哺乳期患者；
4)不耐受手法复位或不愿配合治疗患者。剔除标准：1)因误诊或在治疗过程中出现符合排除标准患者；
2)因药物过敏或产生不良反应患者；
3)在治疗期间不配合或自愿终止治疗患者；
4)出现其他重大疾病患者。对照组男9例，女21例，年龄61～72(67.03±3.44)岁；
试验组男10例，女20例，年龄60～70(65.03±3.08)岁。两组患者均完成治疗方案，未出现剔除标准中的情况。两组患者年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)和受伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1),具有可比性。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法
对照组患者完善住院前X线片检查，明确骨折分型及移位情况后，进行手法复位夹板外固定,手法复位方法参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》[16]。试验组在对照组手法复位夹板外固定方法基础上给予患者JFHD口服100 mL/次，3次/d，连续服用4周。
1.3 指标及方法
1.3.1 肿胀评分 根据《中药新药临床研究指导原则》[17]中测量方法，用皮尺测量患肢治疗前及治疗后第1、3、7、14、28天最肿胀处的周径(在手掌的第2至第5掌指关节处进行测量[18])，连续测3次，计算肿胀值，肿胀值=患侧周径-健侧周径[19](cm)。
1.3.2 疼痛评估 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)对疼痛进行评估，VAS疼痛评分可分为5级：0级：无任何疼痛；
1级：1～3分，轻度疼痛；
2级：4～6分，中度疼痛；
3级：7～9分，重度疼痛；
4级：10分，剧痛[20]。在治疗前及治疗后第1、3、7、14、28天进行VAS评分。
1.3.3 Cooney腕关节功能评估 用Cooney腕关节功能评估标准[21]于第14、28天对腕关节功能进行综合评定，根据评分总和，将腕关节恢复情况分为优、良、可、差4个等级，其中“优”为各项功能得到明显改善(评分为90～100分)；
“良”为各项功能指标得到好转(评分为80～89分)；
“可”为一部分功能指标得到改善(评分为65～79分)；
“差”为各项指标无改善(评分为<65分)，评估腕关节恢复情况。
1.3.4 骨痂X线片评分 分别于伤后第14、28天进行腕部X线摄片评价骨痂标准[18]，将新生骨痂分为5个等级，根据骨痂评分分析断端愈合情况。
1.3.5 安全性分析 根据《中药新药临床研究指导原则》[17]，对服用JFHD的患者进行安全性评定(表2)。
表2 安全性评定方法
1.4 疗效评定标准
显效：患者疼痛感消失且无肿胀，关节活动几乎正常；
有效：患者疼痛感减轻或部分有肿胀，掌指关节活动度达到正常的60%～80%；
无效：患者疼痛感未消失或肿胀未改善，掌指关节不能活动[22]。
1.5 统计学方法
2.1 两组肿胀程度比较
治疗第7、14天，与对照组比较，试验组肿胀程度减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，两组肿胀程度随时间改变，治疗方法与测量时间存在交互作用，随着时间推移，两组肿胀程度评分逐渐下降(P<0.05)(表3、图1)。
表3 两组患者肿胀程度比较
图1 研究分组与肿胀值测量时间的交互作用图
2.2 两组VAS评分比较
单变量的分析结果显示，治疗第7天，两组VAS评分差异有统计学意义(P<0.01)；
治疗第14天，两组VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，不同试验组VAS评分随时间的不同有所改变,差异有统计学意义(P<0.001)，即治疗方法与测量时间存在交互作用(表4、图2)。
图2 研究分组与VAS测量时间的交互作用图
表4 两组患者VAS评分比较(分，
2.3 两组Cooney腕关节功能评估
治疗14 d后，试验组Cooney腕关节功能优良率较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。
表5 两组患者Cooney腕关节功能比较(n=30)
2.4 两组骨痂评分比较
治疗第28天，试验组骨痂评分较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。
表6 两组患者骨痂评分比较(分，
2.5 两组临床疗效比较
对照组有效率73.33%，试验组有效率90.00%，试验组的临床治疗优于对照组(P<0.05)(表7)。
表7 两组患者临床疗效比较(n=30)
2.6 两组安全性指标观察
本研究中，两组患者均未出现呼吸、心率、体温、血压等生命体征异常的情况，未发现服用JFHD出现不良反应。
DRF是临床上最常见的骨折，主要群体是中老年人，且以女性多见，常用保守方法治疗，如手法整复、外固定和中医功能锻炼等[24]。西医治疗原则为力争解剖复位或功能复位，主要有经皮穿针术、切开复位内固定术、腕关节镜技术、切开复位钢板内固定、人工腕关节、骨或骨替代物移植等方法。中医认为，DRF患者多因受外力导致筋骨断裂，产生肿胀疼痛，出现气血不通，因此在“辩证论治”观点的指导下，DRF主要采取活血化瘀、理气止痛的治疗。研究[25]发现，舒腕活血汤配合中医手法复位可治疗伸直型DRF，可加快患者腕关节功能的恢复速度。研究[26]表明，用桃红四物汤治疗DRF，可明显改善患者腕关节功能，降低并发症发生率。研究[27]认为，桃红四物汤加减配合手法复位治疗DRF疗效优于单用手法复位治疗。研究[28]表明，小夹板外固定结合补阳还五汤治疗DRF，可有效减轻患者疼痛，促进腕关节功能恢复，缩短骨折愈合时间。由于桡骨远端骨折分型种类繁多，目前并无一种单纯的治疗方法用于全部类别的桡骨远端骨折，应参考临床实践，制定个体化治疗方案，使患者在临床治疗中获得满意的治疗效果。
JFHD组成为柴胡、瓜蒌(天花粉)、当归、续断、苏木、桃仁、红花、酒大黄、生甘草等，原方中君药为酒大黄、柴胡，酒大黄可使瘀留败血排除体外，瘀祛而新生，柴胡疏理肝气，使肝气调达舒畅，两药合用防止败血归肝，并使其排出体外；
方中臣药选取当归、桃仁、红花之消肿止痛，活血化瘀之品，以增强方之活血止痛消肿的功效；
佐药选取天花粉，取其消肿散结、清热润燥功效；
使药选用甘草调和诸药。诸药合用可活血化瘀、理气止痛。随证加减，气滞血瘀、剧痛者加三七、川芎；
愈合缓慢、肿胀者，加没药、乳香[9]。JFHD经长达5年的临床使用验证，疗效确切，有效率高达90%，其主要功效为活血化瘀、理气止痛，主要用于骨伤科跌打损伤等证。
综上所述，JFHD联合手法复位夹板外固定治疗DRF的临床疗效显著，能有效缓解疼痛、改善软组织肿胀、促进骨折愈合、加快腕关节功能恢复。
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