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王 莹 唐惠芳
（厦门大学附属翔安医院，福建 厦门 361000）
肝癌为常见恶性肿瘤之一，是肿瘤相关第3大死因，相关数据报道，全球每年新发肝癌超过80万例，其中我国占全球一半以上[1]。肝癌切除术为临床治疗的主要方法，临床应用广泛，但因患者缺乏健康知识、自我护理能力有限，导致其术后恢复效果较为不理想。同时，肝切除术后因肝功能损伤、毛细血管渗透压改变、机体高分解状态等因素影响，患者术后易并发营养不良。近年有研究发现，5%～25%的恶性肿瘤患者死因并非肿瘤自身，而是营养不良，并指出积极给予营养干预，能帮助患者改善营养状态、预后，减少并发症[2-3]。多学科协作诊治（multi-disciplinary team，MDT）是以患者为中心，通过多学科协作制定具有针对性、全方位的医疗服务[4]。基于此，本研究选取我院63例肝癌患者，以探讨MDT模式营养支持的应用效果，报道如下。
1.1 一般资料 选取我院63例肝癌患者（2020年2月至2022年1月），根据临床建档时间不同分为对照组（31例）、观察组（32例），对照组女14例，男17例，年龄38～75岁，平均（56.17±8.44）岁，肿瘤直径3～8 cm，平均（5.44±0.81）cm，受教育年限0～25年，平均（12.61±4.37）年；
观察组女11例，男21例，年龄38～75岁，平均（58.04±7.26）岁，肿瘤直径3～8 cm，平均（5.48±0.76）cm，受教育年限0～25年，平均（13.15±4.08）年。两组一般资料（性别、肿瘤直径、年龄、受教育年限）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院学术、医学伦理委员会审核批准。患者的临床资料完整，在知情同意书上签字。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 均符合肝癌相关诊断标准[5]，并经术后病理检查确诊；
肝功能Child-Pugh分级B级；
认知功能正常；
拟行肝癌切除术治疗，且耐受；
认知、视听、理解能力正常；
知情本研究，签署同意书；
胃肠道功能正常。
1.2.2 排除标准 中枢神经系统性疾病；
严重水肿；
肾脏疾病；
严重心脑血管疾病；
药物依赖史；
精神类疾病；
不能正常站立、行走；
不能配合研究或中途退出、失访。
1.3 方法 两组均接受腹腔镜肝癌切除术治疗。
1.3.1 对照组 接受常规营养护理干预。在术后遵医进行静脉营养液滴注，对患者进行饮食指导，如进食易消化、清淡、高蛋白等食物，并强调营养支持的必要性及对疾病治疗的重要性，促使患者保证营养。
1.3.2 观察组 在常规营养护理基础上接受多学科协作诊治（MDT）模式营养支持干预。常规营养护理同对照组，MDT模式营养支持干预具体如下。①组建小组。组建包括护士2名、疾病主治医师1名、营养科医师1名、护士长1名的小组，明确成员职责。对成员进行科室内学习、专题讲座、PPT案例分析等培训，内容包括肝癌专科知识（疾病发生机制、治疗方法、并发症、预后等）、护理干预内容（沟通技巧、护理评价依据及流程等）、营养支持相关内容（应用现状、注意事项、实施步骤、内容等），在培训结束后考核，合格后上岗。小组成员共同对患者病历、临床资料进行分析，了解、分析护理过程中可能出现的情况，制定应对措施，经查阅文献、小组讨论、结合临床实际情况、咨询专家后，为患者制订营养支持的具体流程、方案。②饮食营养干预。根据患者具体情况，营养医师为其计算日所需能量（总热量根据HarrisBenedict公式计算），制订术后饮食康复计划。指导患者多食小米、牛肉、木耳、大麦、海带、鸡肉、海蜇、大豆、猴头菇、鸭肉、香菇、蔬菜、金针菇、鲳鱼、新鲜水果、鲫鱼等，注意严格注意食物卫生，进食尽量多样化，尽量少食多餐，如禁食不新鲜、腐烂变质的食物、隔夜剩饭、生菜，以避免食物病原体污染引起的腹泻。③肠外联合肠内营养支持。第一，肠外营养支持。患者入院后，营养医师对其营养状态进行全面评估，对于较差者，在病情基本稳定、入院后1～2 d，行肠外营养干预。建立中心静脉导管，使用输入泵输注营养液，营养物质主要包括维生素、脂肪乳、微量元素、氨基酸、10%氯化钠、10%氯化钾、胰岛素等，各营养物质比例分配，混合配置后装入袋中，经输注泵输入，18～24 h，时间≤48 h，持续4～7 d后改为经口进食。第二，肠内营养支持。①干预方式。对于可经口进食者，护理人员给予口服肠内营养混悬液，能量维持2 000～2 500 kcal/d，对于无法经口进食者，根据HarrisBenedict公式计算人体静息能量消耗量、日所需营养支持总热量、日营养支持总热量，然后经鼻饲导管输注肠内营养混悬液，可根据患者代谢情况适当调整营养物质比例。②输注剂量。经鼻饲方式为患者提供营养时，应遵循“小剂量、慢速度、低浓度”原则，滴注量500 mL/d、2～3次/日，在患者适应后逐渐增加剂量，浓度由8%～10%逐渐增至20%，滴速30～50 mL/h。3～5 d后，患者若无不适，缓慢过渡至滴注纯营养液，日最大容量≤2 000～2 500 mL，调整过程中可适当增加氮含量，根据患者胃肠道功能恢复情况调整次数、剂量。患者病情稳定后，合理添加牛奶、米汤、蔬菜汤、豆浆、果汁等，2 h/次，以缓慢适应全量肠内营养，为恢复正常饮食奠定基础。③病情观察。在营养支持过程中，尤其是肠内营养干预时，护理人员需定时观察患者营养状况，了解其不良反应，如腹胀、恶心、发热、腹泻、腹痛等，评估其胃肠道耐受情况。护理人员还需定时观察、了解患者血常规、电解质、淀粉酶、肝肾功能等情况，以及时调整营养液输入剂量、浓度。④注意事项。a.每次为患者提供营养液之前，需了解胃内容物情况，若胃内营养液潴留＞200 mL，则暂停输注，及时遵医提供促进胃肠蠕动药物，待病情缓解后再输注。b.及时更换输注器械，且营养液需做到现用现配、新鲜配制，每次输注前还可提前加温营养液至37～40 ℃，以减少低温营养液刺激胃肠道，从而减少不良反应。c.每次滴注营养液前，护理人员还需确定胃管位置，然后使用180～200 mL温开水、50 mL生理盐水冲洗管道，确保管道通畅，同时需妥善固定管道，以减少脱管等情况。d.在营养液输注过程中，协助其取半坐位或仰卧位，为患者抬高30°～45°床头，并使其头偏向一侧，为减少、避免胃食管反流需暂停吸痰操作。e.在营养液输注结束后，观察患者舒适情况，提前做好应对措施，以减少消化道、吸入性肺炎等并发症。两组均持续干预至患者出院并随访1个月。
1.3.3 检测方法 抽取患者5 mL静脉血，离心（3 000 r/min，半径10 cm，时间5 min）取血清，使用全自动生化分析仪测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、间接胆红素（IBil）、前白蛋白（PA）、谷氨酰转肽酶（GGT）、血红蛋白（Hb）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、氮平衡（NB）水平。
1.4 观察指标 ①使用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening2002，NRS2002）评估干预前及干预后1个月两组营养风险，总分≥3分表示存在营养风险，反之则无营养风险。②比较两组干预前及干预后1个月营养指标水平，包括血清ALB、PA、Hb、NB水平。③比较两组干预前及干预后1个月肝功能，包括ALT、IBil、GGT、AST水平。④采用肝癌患者生命质量测定量表（Quality of Life With Liver Cancer，QLICP-LI）评估干预前及干预后1个月两组生活质量，内容由共性模块和特异模块组成，共计9个维度50个条目，共性模块包括共性状态和不良反应（7个条目）、心理功能（12个条目）、社会功能（6个条目）、躯体功能（7个条目），特异模块包括特异心理方面（2个条目）、临床症状（5个条目）、全身表现（8个条目）、并发症（2个条目）、不良反应（1个条目），每个条目按1～5分计分，其中正向条目计1～5分，逆向条目反向计分，总分越高表明生活质量越好[6]。
1.5 统计学分析 采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料（营养指标、肝功能、生活质量）以（）表示，t检验，计数资料（营养风险筛查率）以[n（%）]表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 营养风险筛查率 两组干预前营养风险比较，无明显差异（P＞0.05）；
干预后1个月，观察组营养风险发生率较对照组低（P＜0.05）。见表1。
表1 两组营养风险筛查率对比[n（%）]
2.2 营养指标 两组干预前血清ALB、PA、Hb、NB水平比较，无明显差异（P＞0.05）；
干预后1个月，两组血清ALB、PA、Hb、NB水平均降低，但观察组较对照组高（P＜0.05）。见表2。
表2 两组营养指标对比（）
表2 两组营养指标对比（）
注：与同组干预前比较，aP＜0.05；
与同组干预后1个月对照组比较，bP＜0.05。
2.3 肝功能 两组干预前血清ALT、IBil、GGT、AST水平比较，无明显差异（P＞0.05）；
干预后1个月，观察组ALT、AST较对照组低，IBil较对照组高（P＜0.05），GGT水平比较，无明显差异（P＞0.05）。见表3。
表3 两组肝功能指标对比（）
表3 两组肝功能指标对比（）
注：与同组干预前比较，aP＜0.05；
与同组干预后1个月对照组比较，bP＜0.05。
2.4 生活质量 两组干预前生活质量比较，无明显差异（P＞0.05）；
干预后1个月，两组生活质量均提升，且观察组更为显著（P＜0.05）。见表4。
表4 两组生活质量评分对比（分，）
表4 两组生活质量评分对比（分，）
肝癌发生后，机体处于高代谢水平，营养状态欠佳，加之手术创伤影响，易出现肝损伤，影响ALB等营养物质合成，造成患者营养不良，进而诱发代谢紊乱等，不利于后期治疗[7-8]。故而积极探索肝癌切除术后患者营养支持方式具有重要意义。
MDT模式营养支持对医疗资源进行整合，并促使医护人员发挥自身优势，如护理人员、营养科医师、疾病主治医师，通过为患者制订个性化营养干预计划，能为后续治疗奠定良好基础[9]。MDT模式营养支持为近年新兴干预方法，主要由临床医师、护理人员、营养师等组成多学科团队，从多方面如能力、专业知识、态度等实施跨部门无缝干预，通过适当地识别、沟通问题、调动各方主观能动性来实现干预效果最大化[10-11]。本研究发现，干预后1个月，观察组营养风险发生率较对照组低，且ALB、PA、Hb、NB水平较对照组高，提示MDT模式营养支持干预能有效改善患者营养状态，降低营养不良发生风险。该护理干预方案从多方面，如饮食指导、肠内及肠外营养干预等，为患者提供多形式营养支持，能有效保证机体营养水平，顺利渡过术后应激阶段；
且根据患者耐受情况合理给予营养液浓度、剂量等干预，不仅能减少相关并发症，还能提高整体干预效果，进而改善营养水平[12]。
在本研究中，干预后1个月，观察组ALT、AST较对照组低，IBil较对照组高（P＜0.05），表明MDT模式营养支持干预能改善患者肝功能。其主要原因可能为：营养支持能为机体自身消耗补充营养，稳定各项生命体征，从而促使各项功能恢复，同时，其还能改善患者术后新陈代谢及内分泌水平、细胞增生速度，能在一定程度上缩短肝细胞再生时间，进而加快肝功能恢复速度。另外，本研究还发现，MDT模式营养支持干预还能提高肝癌切除术后患者生活质量。
综上所述，MDT模式营养支持干预应用于肝癌切除术患者，能改善营养状态、肝功能，降低营养不良发生风险，提高生活质量。
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