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殷晓颖，吴 曼，吴腾珍，肖 梅，税迎春
卵巢囊肿是妇产科常见病，临床表现为腰骶酸痛、月经不调、腹痛、腹胀等症状，严重时可引发囊肿蒂扭转、破裂、继发感染甚至恶变，因此临床确诊后应及时采取有效治疗手段来控制[1-3]。目前卵巢囊肿的治疗主要包括药物治疗、经腹囊肿剥除术、超声引导下囊肿穿刺抽液术、腹腔镜下囊肿剥除术及超声引导下硬化剂介入治疗等[4-6]。药物治疗疗程长且停药后囊肿易复发[7]；
传统的经腹囊肿剥除术因创伤大、出血多、术后恢复缓慢、住院时间长等问题而推广受限[8-9]；
超声引导下囊肿穿刺抽液术操作简单，但存在较高的复发风险，治疗效果欠佳[4-5]；
腹腔镜下囊肿剥除术临床疗效显著，安全性也较高，但对卵巢功能有一定影响[10]；
超声引导下硬化剂介入治疗具有创伤小、操作简单、经济、住院时间短、穿刺成功率高、疗效显著等优势，因此越来越多的临床医师选择超声引导下硬化剂介入治疗卵巢囊肿，应用前景广阔。目前临床使用较多的硬化剂以无水乙醇和聚桂醇为代表[6, 11-13]，本研究旨在探讨超声引导下聚桂醇与无水乙醇介入治疗对卵巢囊肿患者的临床治疗效果，为临床超声引导下介入治疗卵巢囊肿提供参考依据。
1.1 研究对象回顾性分析2015年1月至2017年12月间在东部战区总医院进行卵巢囊肿治疗的80例患者的临床资料。根据术中囊腔内注入硬化剂不同分为聚桂醇组(40例)和无水乙醇组(40例)。纳入标准：①根据《妇产科学》和《临床肿瘤妇科学》明确诊断为卵巢单房囊肿；
②具有典型的卵巢囊肿的临床表现与体征；
③能够良好配合门诊治疗、随访和观察的患者；
④囊肿病历均在彩超引导下选择单纯性囊肿，透声好，囊液清，包膜完整。囊壁光滑，无乳头等组织，囊腔内无不均质回声；
⑤术中囊液抽吸后均送脱落细胞学检查排除恶性病变。排除标准：①卵巢恶性肿瘤(穿刺液病理细胞学检查未找到肿瘤细胞)；
②处于孕期、哺乳期和行经期；
③有发热、感染等临床症状：④伴有严重的心肝肾等慢性疾病及凝血异常；
⑤有神经系统疾病或精神系统疾病；
⑥发生蒂扭转和囊肿破裂者；
⑦有输卵管卵巢囊肿、转移性卵巢肿瘤、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、腹水等相关疾病；
⑧近3个月内服用过激素类药物者。80例患者卵巢囊肿直径平均(63.1±21.5) mm，年龄23～82岁，平均年龄(41.1±13.2)岁，均有性生活史。其中单侧囊肿76例，双侧4例。2组患者的年龄、囊肿部位、囊液性状、囊肿最大直径、体积和CA125比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 入组卵巢囊肿患者术前一般资料的比较
1.2 方法选用MEDSION SONOYCE(麦迪逊公司)X4超声诊断仪，经阴道探头5～9 MHz，腔内探头匹配引导支架，选用16或18号一次性无菌PTC穿刺针。2组患者均按常规完善相关检查，血常规、白带常规、凝血常规、性激素、传染病6项、心电图等，排除手术禁忌证。手术时间为月经干净后7 d内进行。均由同一组医师在静脉麻醉下进行经阴道卵巢囊肿穿刺注药术。取膀胱截石位，严格消毒外阴、阴道，铺无菌巾、单，在B超穿刺引导线引导下避开卵巢囊肿周围血管、肠管进行穿刺，穿刺针快速刺入囊腔，固定穿刺针后连接无菌注射器抽吸出囊液送细胞学检查，囊腔内使用等渗盐水反复冲洗干净后注入两种固定剂(聚桂醇、无水乙醇)，聚桂醇用量为抽出囊液1/10～1/4，最大剂量为40 mL。无水乙醇组需术前排除酒精过敏史。无水乙醇用量为穿刺囊液1/3～1/2，注入囊腔内保留5 min后抽出，反复3次，无水乙醇不保留。最大剂量为100 mL，剂量过大会造成酒精中毒风险。穿刺结束拔出穿刺针，观察穿刺点有无渗血，必要时阴道压迫纱布止血。术后口服抗生素3 d预防感染。
1.3 回顾比较围手术期相关资料
1.3.1 腹痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评分根据量化评分结果作为患者术后主观疼痛标准。0分没有任何疼痛；
3分以下轻微疼痛，可耐受；
4～6分有明显疼痛，会影响睡眠；
7～10分出现强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠、食欲。
1.3.2 患者平均手术时间和住院时间手术时间以min表示，住院时间以d表示。
1.3.3 术后不良反应①术后中等度以上发热：术后测量口腔温度>38.1 ℃(根据第八版诊断学发热分度标准：低热37.3～38 ℃；
中等度热38.1～39 ℃；
高热 39.1～41 ℃；
超高热41 ℃以上)；
②床边B超了解有无囊内出血；
③醉酒样反应：主要表现为面色发红、心悸、头昏、全身灼热感，部分出现恶心、呕吐。
1.4 疗效评定介入治疗后3、6、12个月复查B超，了解囊肿大小变化，确定疗效等级。①治愈：囊肿消失；
②显效：囊肿最大直径长径缩小>50%；
③有效：囊肿最大长径缩小25%～50%；
④无效：囊肿无缩小或最大长径缩小<25%。总有效包括治愈、显效和有效例数，计算总有效率。
2.1 围手术期相关资料比较聚桂醇组平均手术时间、平均住院时间和VAS评分明显低于无水乙醇组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。
表2 入组卵巢囊肿患者围手术期相关资料比较
2.2 术后不良反应比较聚桂醇组发热、醉酒反应、囊内出血发生率显著低于无水乙醇组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 入组卵巢囊肿患者术后不良反应比较[n(%)]
2.3 近期及远期临床疗效比较根据术后3、6、12个月复查B超测量囊肿大小评估疗效，聚桂醇组术后总有效率为97.5%、90.0%、82.5%，无水乙醇组为100.0%、95.0%、85.0%。2组治疗总有效率相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 入组卵巢囊肿患者术后近期及远期临床疗效比较[n(%)]
卵巢囊肿是育龄期妇女的高发疾病，并且呈逐年上升趋势。目前卵巢囊肿的病机制目前尚未完全阐明，以往多采取药物或手术治疗。药物治疗副作用大、疗程长，且得不到根治[7]；
手术治疗包括开腹和微创手术，开腹手术费用高、创伤大，并发症多，术后复发率较高，保留卵巢者5年累计复发率达40%；
腹腔镜手术虽然创伤小，但复发率高达80%[8-9]。腹腔镜手术虽然创伤小，但术中使用双极电凝止血产生的热损伤会直接损伤正常卵巢组织，进而影响卵巢的储备功能[14-16]。超声介入治疗卵巢囊肿是近几年新兴的一种微创手术，对卵巢功能无明显影响，而且超声能改善肿瘤免疫治疗微环境[17]，目前已广泛应用于临床。早期卵巢囊肿的介入治疗只是简单的用穿刺针抽出囊液，但是囊液抽出后，具有分泌功能的上皮细胞并没有受到破坏，因此穿刺后液体继续分泌，导致囊肿复发，复发率高，可达28. 6%～97. 6%[4-5]。为解决这一问题， 临床人员对卵巢囊肿的介入治疗进行了改善，在囊肿内注入硬化剂，以此破坏上皮细胞，抑制囊液分泌，从而达到治愈囊肿的目的。研究发现，超声引导下介入硬化剂介入治疗卵巢囊肿，一次性治愈率能达到92.8%[6]。
3.1 超声引导下聚桂醇与无水乙醇介入治疗在卵巢囊肿中的应用硬化剂的选择成为治疗的关键，既要达到治疗目的，又要减少不良反应。无水乙醇是应用最早也是应用最多的硬化剂，其作用机理是使蛋白变性，破坏囊内壁细胞，产生无菌性炎症，使囊壁细胞变性坏死、囊壁凝固硬化，丧失分泌功能，从而粘连闭合直至消失，但无水乙醇会引起部分患者刺激性疼痛、发热、过敏和醉酒样反应等[18]。聚桂醇作为新型硬化剂已在肝肾囊肿、甲状腺囊肿等疾病的硬化治疗上广泛应用，并且取得了较好的疗效[19-21]。其作用机理与无水乙醇类似，它所含的表面活性剂可以破坏血管的内皮细胞，诱导血管纤维化和血管闭塞，从而达到治疗目的。本研究发现，术后3、6和12个月时，聚桂醇及无水乙醇经超声介入治疗卵巢囊肿近期及远期均收到满意疗效，2组总有效率对比无明显差异，提示超声引导下聚桂醇和无水乙醇的介入治疗对卵巢囊肿的临床疗效相当。
研究发现，聚桂醇既有乙醇的硬化作用，又有良好的起泡性和麻醉作用，且不良反应少[22-23]，结合超声非侵袭、无毒性且便于定位局部深层组织的特点，在囊肿的治疗应用上具有广泛的空间[24-26]。本研究结果表明：聚桂醇组平均手术时间要明显低于无水乙醇组，聚桂醇组VAS评分和术后不良反应(发热反应、醉酒反应、囊内出血)发生率明显低于无水乙醇组，超声引导下聚桂醇介入治疗在手术时间和术后并发症方面上要优于无水乙醇，这与以往研究结果一致[27]。分析其原因可能为，无水乙醇刺激性高，能够直接刺激囊壁上皮层、纤维层痛觉神经末梢导致术后出现腹痛、腰骶酸痛月经不调等反应和症状；
无水乙醇易外渗，渗透到周围血管、组织中引起醉酒样反应。而聚桂醇为醚类化合物对局部组织有麻醉作用，刺激性小，较为温和。
3.2 超声引导下硬化剂介入治疗卵巢囊肿的适应证临床针对卵巢囊肿患者实施经超声引导硬化剂介入治疗临床疗效显著，但是在选择病例时要诊断明确，注意与其他疾病的鉴别诊断。对于有严重出血倾向、位置深穿刺不易到达病灶部位或穿刺部位难免损伤邻近器官以及大血管和子宫、卵巢者，合并严重疾病不能合作者应禁忌硬化治疗。因聚桂醇手术时间短、术后不良反应小可作为超声介入治疗卵巢囊肿首选药物，尤其是年龄偏大、无水乙醇过敏、基础疾病多患者尤为适用。
综上所述，本研究为卵巢囊肿介入治疗提供理论和实践依据。超声引导下介入方法治疗卵巢囊肿在近期及远期疗效方面取得满意疗效。超声引导下介入治疗卵巢囊肿方法简单、创伤小，疗效确切。聚桂醇介入治疗手术时间短，术后出现不良反应少，患者更易于接受。
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