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田 园蔡利军吴佳文田梦佳王坤根（指导）
1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053
2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310005
慢性腹泻可归属于中医学“泄泻”范畴，失眠可归属于中医学“不寐”范畴。王坤根主任中医师系全国名中医，浙江省首届国医名师。王师精于临床，擅治各类内科疾病，在临证中发现慢性腹泻患者常伴有失眠的问题，认为两病关系密切，现将王师从肝论治慢性腹泻合并失眠的经验浅析如下。
《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提到“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄”，指出腹泻与情志有密切的关系。又因肝属木，喜条达而恶抑郁，故情志疾病与肝密不可分。肝失疏泄，肝气郁结，土郁木乘而致脾失健运，水湿不化而腹泻。失眠可归属于中医之不寐。肝为血海，血虚致阴虚，阳不入阴而致不寐。若肝不藏血，则血不舍魂，魂无所归则夜不寐。肝主疏泄，若疏泄失司，则肝气郁结，无力推动血液运行，而致气滞血瘀，气血不和。《血证论》言：“人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂于外，魂不入肝，则不寐。”王师临证多将不寐责之于肝，而非拘泥于心脾，具体分为肝气郁结、肝郁化火和肝血亏虚[1]三型。
失眠者多因情志抑郁，致肝失疏泄，肝气郁结，惹扰心窍，则出现失眠症状[2]，《素问·逆调论》所云“胃不和则卧不安”，指出了脾胃运化不利会导致失眠。张介宾认为肝气郁结而怒则会导致腹泻，提出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故有所犯。即随怒而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝本克土，脾气受伤而然。”可见脾胃疾病与情志因素之间存在着双向的关系。治疗二者合病时，单从一端入手，均无法统筹全局，王师认为应治病求源。
叶天士云：“肝为起病之源，胃为起病之所。”王师认为，对此言的理解应将治疗范围扩大至肝胆与脾胃的关系，认为脾胃之病应从肝论治。肝失疏泄而导致脾胃运化失司，加之现代人由于生活工作压力日增，长期处于紧张的环境中，情绪难免焦虑，更应注重疏肝、柔肝。
王师结合临床所见，认为其治疗应着眼于肝，临床中辨证分型可分为肝郁气滞，土虚木乘；
肝郁化火，大肠湿热；
肝血不足，子病犯母。
3.1 肝郁气滞，土虚木乘：肝属木，喜条达而恶抑郁。肝气郁结，则调畅气机功能失调。肝失疏泄，脾胃运化亦受影响，清气在下，则生飧泄，水湿停聚而致肠鸣漉漉。肝脾失和，则全身气机升降失司，阴阳失和，则见神魂难安而失眠。故以肝为枢纽，肝脾相乘论述失眠与腹泻的关系。临床症状常见夜间寐劣易醒，多梦，心烦易怒，进食后欲临厕，大便溏，或时干时溏，大便有时不成形，次数增加，疲乏，纳差，舌淡红、苔薄，脉弦。方用逍遥散合痛泻要方合两夏汤加减或柴胡桂枝汤加减。
3.2 肝郁化火，大肠湿热：《医学入门·脏腑》中曾记载：“肝与大肠相通。”《素问·调经论》：“志有余则腹胀飧泄。”情志不畅致大肠传化糟粕失常，则食积大肠，久则化热，邪热阳盛不能入阴，以致失眠。故肝与大肠相互影响，相互依赖,也论证了腹泻与失眠密不可分的关系。临床主症多见患者夜间寐劣或早醒，便前腹痛，大便溏，次数增多，便后缓解，或进食凉物即欲泄，或胁肋部疼痛，或有肛门潮湿，舌淡红嫩、苔黄腻，脉滑。方用痛泻要方合葛根黄芩黄连汤及两夏汤加减。
3.3 肝血不足，子病犯母：肝为肾之子，子病犯母，多见肾虚之象，阴阳失和，可成失眠。《医方集解》中亦云：“久泻皆由命门之火，不能专责脾胃。”肾阳虚，火不暖土，脾失健运，水湿困脾而致泄。故以肝为起点，子病犯母而致肾虚，论证失眠与腹泻的关系。主要症状见患者晨起即泄，夜间寐劣，不易入睡，早醒，面容憔悴或面色萎黄，背脊凉感，筋脉挛急，腰酸腿软，或早泄，或头额胀痛，舌淡红、苔薄黄，脉细。方用六味地黄丸合资生丸及酸枣仁汤加减。
4.1 验案一：翁某，女，30岁。2022年1月14日初诊。主诉：大便稀溏3月余，夜间寐劣2月。刻诊：大便日行2～3次，稀溏不成形。夜间寐劣多梦，早醒。进食凉物后胃脘疼痛。正在减肥中，夜间有饥饿感。舌黄淡嫩、苔薄、边有浅齿痕，脉弦。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：泄泻病、不寐（肝郁气滞，土虚木乘）。予疏肝理气，调和肝脾，和中安神。方用逍遥散合痛泻要方合两夏汤加减。处方：陈皮、炒白术、炒白芍、炒当归、合欢花各12g，防风、柴胡、姜半夏、川朴花、扁豆花各9g，茯神、夏枯草、百合各15g，玫瑰花、炙甘草各6g。14剂。每日1剂。1月30日二诊：患者大便稀溏不成形及夜间寐劣症状较前改善明显，续用此方。
按：患者腹泻已有3月，夜间寐劣严重，肝气失疏，木乘土位，肝脾失和，方用痛泻要方治以补脾柔肝，祛湿止泻。再加用逍遥散加减治以疏肝解郁，养血理脾。方中柴胡、当归、白芍补肝体而助肝用，使血和则肝合，血充则肝柔。患者的临床表现及舌脉无明显热象而除去方中之薄荷，同时易茯苓为茯神以增加安神之功。两夏汤为半夏秫米汤变方，以夏枯草易秫米，与半夏组成两夏汤，夏枯草得阳而长，半夏得阴而生，阴阳配合妙也。再加用百合与五花十枣汤治以调肝和胃安神。
4.2 验案二：陈某，女，54岁。2018年7月31日初诊。主诉：大便稀溏2月余。刻诊：患者自诉大便日行2～3次，稀溏不成形，便前腹痛，便后缓解。夜间寐劣。左耳耳闭，舌黯红、舌下紫黯络脉稍迂曲、苔深黄，脉细弦。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：泄泻病；
不寐（肝郁化火，大肠湿热）。予柔肝化火，祛湿止泻。方用痛泻要方合葛根芩连汤合小柴胡汤加减。处方：炒白术、炒黄芩、青蒿各12g，炒白芍、炒葛根、太子参各15g，柴胡、姜半夏各9g，防风、陈皮、大枣各10g，炒黄连、甘草各6g。7剂。每日1剂。8月15日二诊：夜间寐劣较前稍有好转，大便较前成形。左耳耳闭，尿闭。舌黯红、舌底脉络瘀滞、苔深黄，脉细弦。上方姜半夏改为12g，加用夏枯草15g，广藿香、白芷各12g，阳春砂6g。后患者再次复诊时诉夜间寐劣及大便不成形较前好转。
按：患者便前腹痛，便后则能明显缓解，是痛泄之证，予痛泻要方治以补脾柔肝，祛湿止泻。王师认为肝气郁滞日久，可入络入血，神魂离舍而见失眠[1]。气郁而致血瘀，则可见舌下紫黯。血属阴，血瘀日久而生热，则可见舌苔深黄之热象，舌黯红是肝气郁结的表现。患者因肝郁脾虚，肝脾不和日久，在气郁的基础上生瘀生湿生热，所以将其定位在肝郁化火，大肠湿热。加用葛根黄芩黄连汤以清里热，升清止泻。患者腹泻有明显的湿阻表现。三焦为水液运行的通道，全身津液输布必须以三焦为通路，方中巧妙地加用了小柴胡汤，取其通利三焦、舒畅气机之功，并合用青蒿来清热。
4.3 验案三：陈某，男，52岁。2021年7月27日初诊。主诉：大便不成形半年余。刻诊：患者自诉大便不成形，矢气频多，进食不慎则胃脘胀满，夜间寐劣，早醒，头昏耳鸣，自觉乏力感。舌淡红嫩、苔黄，脉细缓。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：泄泻病；
不寐（肝血不足，子病犯母，胃气不和）。予补益肝肾，健脾祛湿，益气和胃，膏滋缓图。方用六味地黄丸、参苓白术散、平胃散、酸枣仁汤、五子衍宗丸合方（膏方）。处方：生地、茯神、党参、莲子、菟丝子、枸杞子、大枣各150g，山药、人参片各200g，山萸肉、泽泻、炒白术、苍术、厚朴各120g，丹皮、川芎、姜半夏、覆盆子各90g，陈皮、木香各100g，炙甘草、阳春砂、五味子、三七各60g，薏苡仁、炒枣仁、黄明胶、冰糖、黄酒各300g。1料。1月余后随访，患者诉大便不成形、夜间寐劣及乏力感较前明显缓解。
按：王师认为，夜间寐劣责之于肝，子病犯母，久病及肾，导致肾虚。肾主封藏精气，患者头昏耳鸣为肾精亏虚之症。此病案中患者由肝肾不足继而损伤脾胃，出现胃脘胀满、乏力、腹泻、矢气频多等脾虚胃气不和的表现。王师用六味地黄丸合并五子衍宗丸加减治以滋阴补肾益精，其中易茯苓为茯神，加强安神功效。用参苓白术散合平胃散加减治以健脾止泻，行气和胃，其中易人参为党参，以平性来缓和人参之温性。用酸枣仁汤治以养血安神，清心除烦。方中还运用了木香，取其健脾行气之功，治疗腹泻。整方之所以运用膏方的形式，因该患者主要以“虚”为主，而膏方是一种适合久服，并且以补虚为主的剂型。其中运用的黄明胶有健脾的作用，余用冰糖、黄酒、大枣、人参片、三七作为此膏方的辅药及粘合剂，有活血健脾益气的作用。
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