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李沪生,张佳,周燕,王一焱,王佳琪,吴静
(1.上海中医药大学 护理学院,上海201203;2.上海市第七人民医院 心血管内科,上海200137)
心脏康复的核心要素是运动[1]，研究[2]表明,长期坚持心脏运动康复能显著降低患者的死亡率和再入院率,改善生活质量。但传统心脏运动康复的参与度和持续性均不佳,在康复方案的便捷性、患者依从性以及长期康复时效性等方面均存在障碍[3]。随着信息通信技术和物联网的快速发展，移动医疗(mobile health,mHealth)[4]打破时空限制,依托可穿戴设备为目标人群进行健康状态监测,同时融入行为改变技术(behavior changes techniques,BCTs)[5]为配套应用程序的有效架构提供具体策略,全面强化患者健康观念和行为,为实现远程干预提供了新思路[6]。mHealth目前在国内心脏康复领域起步较晚,相关实践仍存在诸多空白。因此,本文以澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)范围综述指南[7]为方法学框架,审查基于mHealth的心脏运动康复方案、结局指标及效果评价,旨在为相关干预有效实施提供依据并明确未来研究方向。
1.1 明确研究问题 通过前期查阅文献提出的研究问题包括:基于mHealth的心脏运动康复方案使用的可穿戴设备，配套应用程序应用BCTs的最终干预效果及存在的不足。
1.2 文献检索 计算机检索PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、中国知网、万方医学网数据库和中国生物医学文献数据库。英文检索式为:(heart/cardiac/cardiovascular/coronary) AND (rehabilitation/exercise/walking/running/physical fitness/physical activity) AND (telemedicine/telerehabilitation/smartphone/wearable electronic devices/fitness trackers/mobile applications/mHealth/ eHealth/telemonitoring/app/digital)。中文检索式为:(“心血管病”+“冠心病”+“心力衰竭”) AND (“心脏康复”+“运动康复”) AND (“移动医疗”+“移动健康”+“手机”+“穿戴设备”+“应用程序”+“APP”)。检索时限为2015年1月1日至2021年9月30日。
1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:研究对象为适宜运动康复的心血管病患者;文献类型为原始研究;干预措施为实施基于mHealth的心脏运动康复;中、英文发表的研究。排除标准:文章内容不全、无法获取全文;重复发表文献。
1.4 文献筛选与分析 由2名有循证学习经历的研究者各自阅读文题和摘要初筛,再阅读全文二次筛选,最终确定纳入文献并独立进行资料提取。文献筛选及资料提取过程中,若2名研究者存在意见分歧,则与第3名研究者进行讨论。
2.1 文献筛选结果 检索获得1597篇文献,去除重复文献后剩余614篇。初筛排除不相关文献561篇;对剩余53篇文献阅读全文复筛,排除40篇,最终纳入13篇[8-20]。
2.2 纳入研究的基本特征 纳入文献均为随机对照研究,纳入人群包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)术后患者等，具体信息详见表1。
表1 纳入文献信息汇总
2.3 基于mHealth的心脏运动康复方案基本内容
2.3.1 可穿戴设备的使用 心率是监测运动强度的重要指标之一,2项研究[11,14]使用心率监测手表实时比较运动心率和预设的靶心率,自动向患者推荐合适的运动强度。3项研究[9,17,19]使用便携式心电监护仪监测患者运动时的心电活动,若出现危险情况便会发出语音警报。2项研究[18,20]使用蓝牙心率胸带,患者可将运动期间的生理参数上传至应用程序,通过耳机接收医疗专家音频指导与反馈。加速度计、计步器等被称为“量化自我”的可穿戴设备,2项研究[13,15]通过活动追踪手环记录并反馈有关身体活动等行为信息,激励患者养成运动习惯并提供行为强化。Frederix等[8,10]要求患者佩戴运动传感器记录步数,每周通过短信或电子邮件获得运动小结和新步数目标设定。
2.3.2 BCTs的应用 BCTs在涉及心脏运动康复的应用程序中被广泛应用,13项研究[8-20]设定特定计划和目标,其中3项研究[8,10,18]设置分级任务。13项研究[8-20]提供行为反馈,通过应用程序向患者展示可视化的运动参数与评价。13项研究[8-20]进行自我行为监控,要求患者记录相应的运动感受。10项研究[8-13,15,17,19,20]为患者提供健康行为强化素材、专业运动视频教学或在线指导。9项研究[9,10,12,14-17，19-20]跟进提示,定期通过音视频方式联系患者,5项研究[9,15,17,19-20]同时进行动机访谈,促进即时意识形成。6项研究[9,13,15,17,19-20]规划社会支持,患者可分享运动心得和经验,同时提供医疗支持与同伴鼓励渠道。
2.4 基于mHealth的心脏运动康复方案效果评价 13项研究[8-20]均将运动能力作为评价干预效果的主要指标。9项研究[8-10,12-15,17,19]结果支持mHealth能显著提升居家康复患者的运动能力;3项研究[11,14,18]表明，mHealth的居家康复效果不劣于机构康复;在辅助机构康复方面,mHealth对患者运动能力提升效果不显著[13,16]。相关研究[16]显示,mHealth在提高居家运动依从性上有积极影响,干预组每周运动时长优于对照组[8,15],高血压症状和戒烟情况有明显改善[17],在健康相关生活质量方面满意度更高[11]。4项研究[10-11,14,18]进一步分析了mHealth在经济效益方面的作用,其中Kraal等[11,18]指出基于mHealth的居家心脏运动康复可作为机构康复经济、有效的替代措施。
3.1 基于mHealth的心脏运动康复相比传统康复更具优势 mHealth通过可穿戴设备与配套应用程序相结合,为心脏运动康复的实施提供了新模式。研究[21]表明,使用mHealth的心脏运动康复患者比传统模式康复患者依从性更高。从干预效果上看,mHealth可促进心脏运动康复患者增加体力活动、改善生活方式、缓解疾病症状、提高生活质量。该模式较普通居家康复患者的运动能力提升显著,其康复效果不劣于机构康复者,长期获益效果良好。从卫生经济学的角度分析发现,mHealth相较于传统机构康复具有更高的成本效益。
3.2 尚存不足之处及未来发展方向
3.2.1 聚焦受众人群特征,着手适老化改造 现阶段针对mHealth的用户感知体验尚未引起足够重视。心脏运动康复的受众人群以老年患者为主,依托可穿戴设备和配套应用程序的mHealth更应着手适老化改造[22],要聚焦老年群体运动灵活性、协调性及处理速度下降等特征,进一步着手研发基于用户体验优化的心脏运动康复设备与程序,充分发挥mHealth智能、便捷、人性化的优势。
3.2.2 持续优化干预措施,科学应用BCTs 在应用程序中融入以BCTs为基础的交互功能,例如目标设定、时间管理、行为反馈,对增加用户的运动水平,改善身体素质成效显著[23]。从用户偏好角度看,具备社会交往与沟通、外部指导与激励及娱乐功能的应用程序干预措施更受青睐[24]。目前国内相关研究尚处于探索起步阶段,基于BCTs设计研发系统化的配套应用程序是mHealth需要攻克的难关。
3.2.3 增强信息安全意识,注重患者隐私保护 现有研究鲜少关注患者的信息安全问题。有研究[25]表明,对数据安全的不信任会降低患者使用应用程序的积极性。因此,在实践过程中应注重患者知情同意和隐私保护,护理管理者应增强风险防范意识,保障系统安全运行。
我国心血管病患者人数众多,医疗资源相对有限,mHealth的加入为患者实现远程心脏运动康复提供了新思路。现有研究证实其不仅与机构康复在提高患者运动能力、生活质量等方面具有相同效果,还能提高患者的参与率和依从性,减轻经济与时间成本,可作为机构康复有效的替代措施。但mHealth尚处于发展阶段,可穿戴设备及配套应用程序的研发、可用性和有效性评价尚存在不足,未来仍需要更多的循证实践。
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