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许玉静，霍晓恺，鲍金双，赵胜利
（聊城市第二人民医院超声科，山东 聊城 252600）
凶险性前置胎盘是剖宫产术后再次妊娠时较为严重的并发症，是目前发生胎盘植入最高危因素[1]。凶险性前置胎盘植入是产科子宫切除的最主要原因，且可导致凝血功能障碍、失血性休克等严重并发症，严重威胁母儿生命健康[2-3]。孕28周后行阴道超声检查是目前诊断前置胎盘最主要及最佳方法，但胎盘植入超声声像图复杂，不易建立客观标准评估胎盘植入情况[4]。研究显示，子宫动脉血流参数值搏动指数（pulsatility index，UtA-PI）与阻力指数（Resistance index，RI）与胎盘植入具有一定相关性[5]。另外，产后出血占产妇死亡原因1/4，而胎盘植入是产后出血较为确定的重要原因[6-7]。国际产后出血协作组织倡议学术界应积极探寻产后出血危险因素。本研究对子宫动脉搏动指数（U-terine artery pulsatility index，UtA-PI）、子宫动脉阻力指数（Uterine artery resistance index，UtA-RI）在凶险性前置胎盘植入深度及产后出血预测中的价值进行分析，旨在为临床早预防、早诊断、早管理凶险性前置胎盘提供参考依据。现报道如下。
1.1 一般资料选取2018年4月至2021年4月聊城市第二人民医院超声科收治的凶险性前置胎盘植入患者74例作为观察组，选取同期同孕周胎盘位置正常孕妇48例为对照组。纳入标准：经临床或手术病理结果证实；
单胎妊娠，孕周≥28周；
剖宫产分娩。排除标准：多胎妊娠；
子宫肌瘤剥除术史；
近6个月服用过影响血流动力学的药物；
意识及认知障碍。
1.2 方法（1）基线资料收集：包括年龄、孕周、流产史、肥胖、辅助生殖、合并症等。（2）UtA-PI、UtA-RI检测：GE Voluson E8超声诊断仪，探头频率4.0～8.0 MHz，仰卧位，探头置于腹股沟上方，血流成像图需同时显示子宫动脉和髂外动脉，二者相交处获取子宫动脉的血流频谱图，使用＜30°的取样角度测量。获得3个连续均匀波形时，测量子宫动脉参数UARI、UAPI。操作均由超声科同一医师规范完成。
1.3 观察指标（1）两组基线资料及UtA-PI、UtA-RI。（2）不同类型胎盘植入患者UtA-PI、UtA-RI。参考文献[8]中前置胎盘分类标准，分为粘连型、植入型、穿透型。（3）UtA-PI、UtA-RI与胎盘植入深度的相关性。（4）凶险性前置胎盘植入患者产后出血影响因素。（5）UtA-PI、UtA-RI对产后出血的预测价值。
1.4 统计学处理采用SPSS22.0统计学软件处理数据，孕周及UtA-PI、UtA-RI为计量资料，采用Bartlett方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以均数±标准差（±s）表示，两组间及是否产后出血患者比较采用独立样本t检验，不同类型胎盘植入患者UtA-PI、UtARI差异采用单因素方差及LSD-t检验；
计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；
采用Logistic回归分析凶险性前置胎盘植入患者产后出血影响因素；
采用受试者工作特征（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析UtA-PI、UtA-RI对产后出血的预测价值，获取AUC、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率Logit（p）作为独立检验变量。均采用双侧检验，检验水准α=0.05。
2.1 两组基线资料及UtA-PI、UtA-RI比较观察组流产史比例高于对照组，UtA-PI、UtA-RI低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组基线资料及UtA-PI、UtA-RI比较
2.2 不同类型胎盘植入患者UtA-PI、UtA-RI比较不同类型胎盘植入患者UtA-PI、UtA-RI差异有统计学意义（P＜0.05），随胎盘植入深度增加，UtA-PI、UtA-RI逐渐降低（P＜0.05），见表2。
2.3 UtA-PI、UtA-RI与胎盘植入深度相关性凶险性前置胎盘植入患者UtA-PI（r=－0.788，P＜0.001）、UtA-RI（r=－0.778，P＜0.001）与胎盘植入深度呈负相关，见图1、2。
表2 不同类型胎盘植入患者UtA-PI、UtA-RI比较（±s ）
表2 不同类型胎盘植入患者UtA-PI、UtA-RI比较（±s ）
胎盘植入类型粘连型植入型穿透型FP例数23 31 20 UtA-PI 0.42±0.06 0.36±0.07 0.29±0.06 21.786＜0.001 UtA-RI 0.52±0.09 0.46±0.07 0.35±0.08 25.085＜0.001
图1 UtA-PI与胎盘植入深度相关性图
图2 UtA-RI与胎盘植入深度相关性图
2.4凶险性前置胎盘植入患者产后出血单因素分析观察组74例患者出现产后出血25例。流产史、胎盘植入深度、UtA-PI、UtA-RI降低均为凶险性前置胎盘植入患者产后出血相关因素（P＜0.05），见表3。
表3 凶险性前置胎盘植入患者产后出血单因素分析
2.5 凶险性前置胎盘植入患者产后出血多因素分析以凶险性前置胎盘植入患者产后出血发生情况为因变量（赋值见表4），将表3中差异有统计学意义的项作为自变量，应用Logistic回归模型分析，结果显示，将流产史控制后，胎盘植入深度增加及UtA-PI、UtA-RI降低均为凶险性前置胎盘植入患者产后出血的独立危险因素（P＜0.05），见表5。
表4 赋值
表5 凶险性前置胎盘植入患者产后出血多因素分析
2.6 UtA-PI、UtA-RI对产后出血的预测价值以产后出血者UtA-PI、UtA-RI作为阳性样本，以非产后出血者UtA-PI、UtA-RI作为阴性样本，绘制各指标预测产后出血的ROC曲线，结果显示，UtA-PI、UtA-RI预测产后出血的AUC分别为0.699、0.771，应用SPSS软件的联合应用ROC理论模式，构建各指标联合预的ROC模型，结果显示，联合预测AUC最大，为0.918。见图3、表6。
图3 UtA-PI、UtA-RI预测产后出血的ROC曲线图
表6 UtA-PI、UtA-RI对产后出血的预测价值
凶险性前置胎盘常合并胎盘植入，目前对其发病机制尚未完全阐明，多认为可能与滋养细胞侵袭力增强、蜕膜缺失、子宫螺旋动脉重塑不足有关[9-10]。凶险性前置胎盘植入是导致产妇产后出血、子宫切除及死亡的主要原因之一[11]。因此，凶险性前置胎盘植入早期诊断及危险评估至关重要。
超声是产前诊断胎盘植入的首选方法[12]。目前，关于中晚孕期胎盘植入超声声像图的研究较多，如胎盘陷窝、胎盘后方丰富血流信号、子宫-膀胱交界线不规则等[13]，但相关研究对声像图诊断胎盘植入的敏感度、特异度报道不一。Riteau等[14]通过回顾性分析，得出敏感度为100%，特异度为37.5%；
Bowman等[15]研究得出敏感度、特异度分别为53.5%、88.0%。因此，寻找一种更加客观的指标来评价胎盘植入具有重要临床意义。多项研究显示，子宫动脉血流参数值改变可能是胎盘受损的征兆，与妊娠并发症发生存在一定相关性[16-17]。子宫胎盘循环动脉血管阻力增加时，其上游子宫动脉阻力也随之升高，因此，采用超声评价子宫动脉阻力可对子宫胎盘循环阻力进行间接反映[18]。
UtA-PI、UtA-RI是评价子宫动脉血管阻力的常用指标。有研究发现，胎盘植入患者UtA-PI、UtA-RI明显低于无胎盘植入者，对胎盘植入具有一定诊断价值[19]。本研究也得出类似结论，且发现凶险性前置胎盘植入患者UtA-PI、UtA-RI与胎盘植入深度呈负相关。分析原因主要是因胎盘形成过程中，绒毛滋养细胞侵袭子宫螺旋动脉远端的血管壁，形成混合型血管，同时，绒毛滋养细胞降解，由纤维基质取代，发生纤维样变性，导致血管壁弹性及收缩能力降低，形成低阻力、大容量循环模式，以适应妊娠需求[20]。而胎盘植入时，滋养细胞进一步侵袭近端子宫螺旋动脉血管壁，管壁肌细胞被纤维蛋白样物质取代，对其弹性及收缩功能产生直接影响，并使进入绒毛间隙的血量增加，导致子宫动脉血流参数进一步变化，超声检查表现为UtA-PI、UtA-RI降低[21]。上述研究说明，UtA-PI、UtA-RI在凶险性前置胎盘植入诊断及植入程度区分上具有一定价值，便于建立客观规范的标准。
此外，凶险性前置胎盘植入时，绒毛组织深入肌层，肌层收缩性降低，加之子宫下段及宫颈位置肌层收缩性较差，无法对开放血窦产生有效的收缩压迫，易导致严重产后出血[22]。因此，积极评估凶险性前置胎盘患者产后出血风险对指导临床早期完善干预策略具有重要意义。本研究发现，UtA-PI、UtA-RI降低均为凶险性前置胎盘植入患者产后出血相关因素，提示UtA-PI、UtA-RI或可作为临床评估此类患者产后出血的客观依据。但Zheng等[23]研究提出，凶险性前置胎盘患者产后出血与多种因素有关，有流产史及穿透型植入均是产后出血的危险因素。本研究进一步Logistic回归模型分析发现，当控制胎盘植入深度为固定变量时，UtA-PI、UtA-RI降低均是凶险性前置胎盘患者产后出血的独立危险因素。因此UtA-PI、UtA-RI降低可能提示胎盘植入深度更深，子宫下段肌层组织的弹性及收缩性也更差，发生产后出血的风险更高。本研究ROC分析显示，UtA-PI、UtA-RI联合预测凶险性前置胎盘植入患者发生产后出血的AUC为0.918，高于单独检测。提示UtA-PI、UtA-RI联合检测可为临床预测产后出血提供更有效量化参考依据。
综上所述，子宫动脉超声UtA-PI、UtA-RI与凶险性前置胎盘植入深度呈负相关，且可有效预测产后出血发生风险，为早预防、早诊断、早管理提供参考依据。本研究也存在一定的局限性，由于样本量少，且仅选取前置胎盘患者为研究对象，今后将扩大样本量对本研究可能存在的不足行进一步分析。
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