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金 蕊，高春燕，卢 蓉，刘巧娟
(延安大学附属医院儿科，陕西 延安 716000)
幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是一种传染性疾病[1]，Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等消化道疾病密切相关[2]。世界卫生组织国际癌症研究机构将Hp列为引起胃癌的第1类致癌原[3]。近年来研究发现，Hp感染还可能与缺铁性贫血、过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、生长发育迟缓、慢性荨麻疹等消化道外疾病有关[4]。研究显示，成人Hp感染往往始于儿童期，且呈持续感染[5]。因此，了解儿童Hp感染的特点、传播方式、危险因素对于Hp感染的防治十分重要。本文就Hp的生物学特征、流行特点、传播途径、危险因素及预防等方面进行综述，以期为儿童Hp感染的预防提供参考。
1983年Hp由澳大利亚学者巴利·马歇尔和罗宾·奥伦率先发现并分离培养成功[6]。Hp是一种螺旋形、单极、多鞭毛、末段顿圆的革兰阴性微需氧螺旋杆菌，其生长条件十分苛刻，对生存环境氧的需求约为5%～8%[7]。Hp进入胃内后依靠自身分泌的尿素酶分解尿素而产生氨，进而中和胃酸，使其能在胃内酸性环境生存；
Hp依靠鞭毛的动力使其自由穿过黏液层，定植于胃窦黏膜上皮细胞表面；
Hp可产生多种黏附素，其中Bab A是Hp已明确受体的黏附素，其能够使菌体与胃黏膜上皮细胞紧密连接，有利于Hp在胃黏膜内定植[8]。Hp还能释放一些蛋白和毒素导致细胞损伤，而且Hp产生的空泡细胞毒素和细胞毒素相关抗原可参与炎症反应，激活宿主的免疫系统，产生强烈的免疫反应和胃黏膜炎症；
而免疫系统的激活还可通过增加氧化应激导致细胞损伤、DNA损伤和促进癌变[9]。因此，Hp的一系列生物学特性使其能在胃内持续生存并引起一系列相关疾病。
Hp感染在全球范围内流行，不同地区、种族人群中Hp的感染率有很大差异。在全球范围内，儿童Hp的感染率波动在4.9%～73.3%[10]。发达国家人群的Hp感染率明显低于发展中国家[11]。流行病学调查显示，欧洲、亚洲、南美洲、南非儿童的Hp感染率分别为 7.0%～33.0%、37.5%～66.0%、48.0%～78.0%、87.0%[12]。我国儿童Hp感染率为29.0%～64.0%，12岁以上儿童Hp感染率超过50%[13]。李兴川等[14]的一项meta分析显示，我国儿童及青少年Hp总感染率为29.0%，随着年龄的增长Hp总感染率呈上升趋势，具有地域分布差异。DING等[15]报道了我国北京、广州和成都三地无症状儿童的Hp感染率分别为7.3%、6.7%和5.6%。王晓锋[16]的一项流行病学研究显示，我国胃癌高发地区武威市儿童的Hp感染率为22.9%。近年来，Hp感染率及相关疾病的发生率在发达国家和发展中国家均呈现下降趋势[10]。有研究报道，社会经济条件的不断提高降低了Hp的感染率，进而降低了胃癌的发病率[17]。INOUE[18]研究报道，1950年以前出生的日本人Hp的感染率约为80.0%～90.0%，20世纪90年代出生的人群中Hp的感染率约为10%或更低，而 2000 年后出生的人群中Hp的感染率不到 2%。BIERNAT等[19]研究报道，波兰有消化道症状儿童的Hp感染率从2000年的23.06%降至2010年的8.90%。张冬红等[20]研究报道，北京延庆区8～15岁儿童Hp感染的阳性率从1991年的24.06%降至2006年的19.10%。赵帅等[21]一项北京城区无症状儿童Hp感染的流行病学调查研究显示，2009年Hp的感染率为10.6%。Hp感染率的下降考虑与社会经济水平的提高、卫生条件的改善以及Hp的预防与根治的不断开展有关。
Hp的传播途径尚未完全明确，但目前普遍认为Hp主要在人-人间传播，也可通过环境传播。
3.1 人-人间传播Hp在人-人间的传播方式中最可能的传播途径是口-口途径和粪-口途径，其具体机制尚不清楚，但主要表现为明显的家庭聚集性。ITO等[22]的一项关于巴西265个家庭的1 037名无症状志愿者血清抗Hp抗体检测结果显示，儿童Hp阳性率在父母Hp均阳性的家庭为16%，只有母亲Hp阳性的家庭为14.9%，只有父亲Hp阳性的家庭为9.9%，父母Hp均阴性的家庭为3.5%，提示Hp感染具有家族聚集性，人-人间的直接接触可能是Hp的重要传播方式。FERGUSON等[23]从唾液中培养出了Hp，姚敏等[24]从唾液、牙菌斑、呕吐物中亦检测到Hp，这可能是Hp感染的潜在来源。徐月娥等[25]研究结果显示，照养人有咀嚼食物喂养史、使用自己的筷子喂食、经常亲吻幼儿、父母胃病史等是学龄前儿童Hp感染的危险因素。以上的研究结果为Hp感染的口-口传播途径提供了合理依据。KELLY等[26]从英国成人粪便标本中分离出Hp，提示Hp通过粪-口途径传播也是可行的。PRETOLANI等[27]通过交叉比较研究了甲型肝炎病毒和Hp血清阳性率的模式曲线，结果表明，二者的血清流行率与年龄特异性平行，这种联系为甲型肝炎病毒和Hp均可通过粪-口途径传播提供了证据[28]。
3.2 环境传播在Hp的传播中，环境因素也是一潜在因素，受污染的水和食物可能扮演着重要角色[29]。有文献报道，Hp可在各种水生环境中被检测出，包括饮用水、地表水、海水及废水[30]。Hp可在水中存活一段时间，然后通过饮用水摄入，或在开放的水域洗澡时意外摄入，也可通过其他涉及食物途径摄入，水的传播途径解释了发展中国家Hp感染有着较高的患病率和较低的感染年龄，这是因为在下水道系统和水处理设施不发达的地区，水受到污染的可能性更大[31]。有研究表明，Hp可能存在于生食品中，如牛奶、蔬菜等即食食品，并提示食用这类食品可能是人类感染Hp的一个来源；
除了人类之外，牛和羊等一些动物也可能为Hp的宿主[32]。但这些关于Hp通过环境传播相关研究结果太少，还需要进行更多的流行病学和实验研究来证实。
4.1 经济因素无论在发达国家还是发展中国家，儿童Hp感染率与反映综合社会经济状况指标显著相关[33]。经济状况是Hp感染的影响因素，因为经济状况差、居住面积小、人口密集程度大的环境，个体暴露于Hp感染的机会增加，所以发展中国家Hp感染率普遍高于发达国家[34]。OPEKUN等[35]的一项关于797名具有不同社会经济和种族背景的儿童Hp血清学调查研究结果显示，社会经济状况是儿童感染Hp的重要原因。WANG等[36]研究表明，家庭年收入越高的儿童Hp的感染率越低。近几十年来，随着社会经济发展，Hp感染率呈显著下降趋势，这可能与社会经济状况改善、生活标准提高、卫生设施改善等因素有关[33]。
4.2 生活方式及卫生习惯因为口-口途径、粪-口途径是Hp最主要的传播途径，所以能够促进这一传播途径的饮食、生活习惯的相关因素引起了研究者们的重视。有研究报道，将食物嚼烂喂给婴儿、家庭饮食中不分餐、不分碗筷、家庭成员之间共用漱口杯等不良生活方式与Hp感染具有相关性[21]，这种生活方式可能导致Hp通过口-口途径的方式进行传播。有研究报道，儿童爱啃手指、玩具、饭前便后不常洗手是学龄前儿童Hp感染的危险因素[25]，儿童玩耍时啃手指、玩具，手部、玩具等可能沾染细菌，经口造成感染，儿童饭前便后不洗手也可能会增加粪-口途径传播的风险。
4.3 家庭成员因素2015年京都共识意见将Hp感染定义为一种传染性疾病[1]，呈现出显著的家庭内聚集现象，家庭成员对Hp的传播起到十分重要的作用。有研究发现，Hp在父母与儿童之间、夫妻间及兄弟姐妹间均可以传播，其中母亲对儿童的传播最为重要[37]，其原因可能与母亲与婴幼儿长期亲密接触有关。URITA等[38]报道，在日本的乡村，Hp感染还可以在祖母与儿童之间传播，对于三世同堂的家庭而言祖-孙间的传播也是一重要途径。有研究表明，家庭成员中有胃病患者是儿童Hp感染的一项危险因素[21,39-40]，家庭成员有胃病史者极有可能是Hp感染者，在共同的生活中可能通过污染的手、口等造成儿童Hp感染。
4.4 母乳喂养母乳喂养长期以来被认为可以预防胃肠道和呼吸系统疾病，且可能与Hp感染有关。研究表明，母乳喂养在经济不发达的地区对儿童Hp感染具有保护作用[41]。其原因为母乳喂养的儿童营养状况可能更好，抵抗力更强；
另外，母乳中乳铁蛋白含量更高，可抑制Hp的生长；
母乳中的酪蛋白能够抑制Hp黏附到胃黏膜上[33,41]。BALTIERRA-URIBE等[42]研究发现，初乳中免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A1在减少Hp对胃上皮细胞的黏附方面发挥了重要作用，初乳中IgA1抗Hp的增加可能会保护新生儿免受Hp感染。然而，有些研究结果与此结论相反，认为母乳喂养是儿童Hp感染的危险因素，一项关于德国学龄前儿童接受母乳喂养的研究中，母乳喂养与儿童Hp感染的回归分析发现母乳喂养是危险因素，其比值比为2.57[13]。目前，关于母乳喂养的时间与Hp感染的相关性尚未确定，有研究报道，接受母乳喂养12个月以上的儿童Hp感染率(33.3%)最高，而从未接受母乳喂养的儿童Hp感染率为5.8%[13]。因此,母乳喂养在儿童Hp感染中的具体作用机制还需更多的研究来证实。
Hp感染了全球半数以上的人口，50%以上的Hp感染性相关疾病成人患者都是在儿童期感染了Hp而未得到及时根治所致，故儿童是受Hp影响最危险的人群[4]。联合应用抗生素仍是根除Hp的主要方法，然而长期应用抗生素引起的不良反应及耐药菌的出现，使Hp的根除率逐年降低[40]，因此，儿童Hp感染的预防显得尤为重要。经济因素是Hp感染的重要危险因素，较差的社会经济状况和公共卫生条件，以及家庭经济状况差、人均居住面积小、人口密集程度大等均可能增加Hp感染的概率，因此，社会经济的不断发展、基础卫生设施以及儿童居住环境条件的改善有利于降低儿童Hp的感染。Hp感染呈现明显的家庭聚集性，目前仍无法确定Hp感染具体的传播机制，口-口、粪-口是最可能的传播途径，但也存在通过食物和水传播的可能，所以切断Hp的传播途径是防止Hp传播的一项重要手段。因此，加强宣传Hp的相关知识及健康教育，杜绝照养人不良的卫生习惯(如亲吻婴幼儿、口嚼食物喂养、饭前便后不洗手等不良卫生习惯)、培养儿童健康的卫生习惯(如不与家人共用刷牙口杯、饭前便后勤洗手、不啃手指及玩具、不喝生水、不吃生菜、独睡等)、提倡家庭进行分餐制或应用公筷，可减少Hp通过口-口途径和粪-口途径在家庭内的传播。如果家庭内有Hp感染的成人，应尽早进行Hp根除治疗，避免在家庭内的交叉感染。
综上所述，Hp感染可在全球范围内流行，Hp感染可导致多种疾病，儿童是危险人群，了解Hp的传播及危险因素可以为预防儿童Hp感染提供参考依据。目前，Hp的具体传播机制尚未完全明确，未来还需更多的研究来不断证实。目前，我国有研究报道口服重组幽门螺杆菌疫苗可显著降低Hp感染的发生率[43]，未来Hp疫苗可能成为预防Hp感染的有效方式。
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