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刘青青，姚洪华，赵丽萍，洪仕君
1.南京大学医学院附属盐城第一医院（盐城市第一人民医院），江苏 盐城 224000；
2.昆明法医学院司法鉴定中心，云南 昆明 650500；
3.昆明医科大学法医学院，云南 昆明650500
1.1 简要案情
2018 年12 月中下旬，被鉴定人董某（女，30 岁，未婚未育）参加职工运动会舞蹈比赛训练，每天进行1～2 h（总训练时长为1 个月），其余时间正常上下班。2019 年1 月8 日18：30 许训练时首次感到腿部不适伴疼痛，尤其是在做双腿交叉后平地向后旋转（该动作腿部需同时出现内收、外旋）和最后定格造型（右腿半蹲，左腿向外伸，身体重心全部落在右大腿与髋关节处）时右侧髋关节及大腿外侧疼痛加剧（舞蹈动作在当事人提供的视频资料中可以明确）。此后一直门诊对症治疗，由于比赛及工作的原因未住院，但疼痛持续存在。从2019 年10 月8 日起，由于工作原因几乎每天大量步行及上下楼梯，活动量较大。同年10 月17 日在上楼梯时右腿部突发剧烈疼痛，无法正常行走。被某医院诊断为坐骨股骨撞击综合征（ischiofemoral impingement syndrome，IFIS）并行手术治疗。现为评定职工工伤需要，委托本鉴定所对董某目前损害后果与其进行舞蹈训练是否存在因果关系进行鉴定。
1.2 病史摘要
2019 年11 月6 日某医院骨盆计算机体层成像CT平扫+三维重建示：双侧股骨头形态可，双侧髋臼缘尚可，关节面光整，双侧沈通氏线连续，双侧骶髂关节缘骨质密度增高，关节周围软组织未见异常。左侧股骨颈前倾角12.4°、髋臼前倾角33°、髋臼指数89°，右侧股骨颈前倾角7.6°、髋臼前倾角21°、髋臼指数86°。诊断：双侧骶髂关节炎。
2019 年11 月28 日因“剧烈运动后右髋疼痛伴间歇性跛行10 月余”再次就诊于某医院。体格检查：跛行，双下肢无明显外旋外展畸形，双髋外侧无明显压痛。左髋关节屈曲105°，外旋55°，内旋35°，外展50°，内收30°；
右髋关节屈曲100°，外旋35°，内旋50°，外展45°，内收20°。双下肢“4”字征阴性。2019年11月29 日MRI 提示：右侧髋关节骨软骨炎考虑，右侧坐骨少许骨髓水肿，双侧髋关节腔少量积液，右侧髋关节周围软组织水肿；
胸段及腰段椎体轻度侧弯，左下肢较对侧稍长，双侧髋关节骨质增生，左侧骶髂关节炎。于2019 年12 月2 日行“右侧髋关节成形术，骨软骨损伤修复术”。术中暴露髂胫束，见髂胫束增厚明显，尤其以后方与臀大肌联合以及前方为甚，分离小粗隆周围软组织及髂腰肌，行小粗隆基底部截骨，可见小粗隆骨质疏松明显。将小粗隆残端及髂腰肌向股骨远端方向移动1 cm，使用空心钉将髂腰肌以及小粗隆固定，探及坐骨神经完整，坐骨间隙较术前明显改善。出院诊断：右侧IFIS。
1.3 法医学检验
2020 年1 月15 日进行法医学检验。
体格检查：家属陪同下轮椅入室，检查合作，神清，精神可。右大腿上段外侧见一纵行长11 cm 手术瘢痕。右髋部压痛阳性，右侧髋关节活动明显受限，左侧髋关节活动正常。四肢肌力、肌张力正常。
阅片：2019 年3 月3 日骨盆部MRI 片（图1A）示，右侧坐骨股骨间隙（ischiofemoral space，IFS）较对侧稍狭窄，双侧髋关节腔少量积液，周围软组织未见明显异常信号改变。2019 年10 月18 日骨盆部MRI 片（图1B）示，右侧股方肌见团片状高信号影，右侧股骨头部分软骨损伤，右侧IFS 较左侧狭窄，右侧股方肌稍水肿。2019 年10 月21 日骨盆部数字X 射线摄影（digital radiography，DR）片示，双侧髋关节、双侧股骨及骨盆未见明显异常。2019 年10 月26 日骨盆部MRI片（图1C）示，右侧股方肌见团片状高信号影，右侧股骨头部分软骨损伤，右髋关节周围软组织水肿较前明显，双侧IFS 对称，右侧股方肌水肿。2019 年11 月29 日骨盆部MRI 片示，右侧股方肌见团片状高信号影，右侧股骨头分软骨损伤，右髋关节周围软组织水肿，双侧IFS 对称，右侧股方肌水肿。2019 年12 月5 日DR 片示，右侧股骨小粗隆截骨内固定术后。2020 年3 月27 日骨盆部MRI 片示，右侧髋关节术后，双侧IFS 对称。
图1 骨盆部MRIFig.1 MRI of the pelvis
1.4 鉴定意见
被鉴定人一段时期内右侧髋关节的过度异常活动（与舞蹈训练有关）在其目前右侧IFIS 的发展转归进程中起辅助作用，原因力建议为次要作用。
IFIS 指坐骨结节和股骨小转子的间隙变窄，从而导致IFS 内行走的股方肌和周围软组织受挤压而引起一系列的临床症状[1-2]，主要表现为髋部、臀部、腹股沟区的非特异性疼痛[3-4]。目前本病的诊断主要依靠临床症状和MRI 检查，MRI 主要表现为股方肌出现不同程度的水肿、变形，并伴有脂肪浸润，脂肪抑制-快速恢复快速自旋回波序列（fat suppression-fast recovery fast spin echo，FS-FRFSE）T2WI 表现为异常高信号，以肌腹为著，快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T1WI 股方肌内出现点状、条状、片状脂肪浸润高信号[5-6]。由于临床表现及体格检查无明显特异性[7]，早期MRI 表现不典型，容易漏诊和误诊。
目前，国内外学者对IFIS 的病因未取得一致意见[6，8-9]，普遍认为IFS狭窄是引起IFIS的直接原因[10]，引起IFS 狭窄的原因大致分为3 类，即先天性因素、获得性因素和体位性因素[7]。先天性因素包括股骨小转子过度突出、股骨小转子水平横断面过大等[11]；
获得性因素包括重度髋关节骨关节炎导致股骨向上、向内侧移位，波及股骨小转子的骨折等[12-13]；
体位性因素包括髋关节内收、外旋等[11]。
通过股骨小转子和坐骨结节之间的解剖关系分析，IFS 正常宽度存在动态变化[14]，可随着患者步态、髋部肌肉的伸缩、关节旋转等体位因素而发生变化。临床上，影像学并没有特定的扫描体位，不同的扫描体位均会对IFS 造成影响[15-16]，因此依靠IFS 诊断IFIS有待进一步研究和完善[17]。目前临床上有X 线片、CT片未发现异常（IFS 正常），而MRI 检查表现为股方肌水肿的患者，即骨盆、股骨及髋关节发育正常（或未发现明显异常）。有学者[18]提出此类损伤和关节囊松弛导致的髋关节不稳有关，当髋关节活动增加时，髋关节不稳使髋关节的运动除正常旋转外还出现异常移动，可致坐骨结节和股骨小转子之间的距离变窄从而使股方肌受到摩擦而引起疼痛症状。
根据委托方提供的情况说明、视频资料分析，被鉴定人在训练过程中需要反复练习的动作为“髋关节外展、双腿交叉后平地向后旋转”，主要涉及髋关节的内收、外旋；
最后定格造型（右膝屈曲60°左右，左髋外展）时身体重力主要集中在右下肢，右臀部受力以保持身体平衡。上述特殊体位在引起IFS 变窄的同时其内的股方肌及髋部周围的软组织也在反复高强度收缩，股方肌还会受到坐骨结节和股骨小转子及附着其上的腘绳肌肌腱和髂腰肌肌腱的挤压；
一段时间的累积作用后，2019 年1 月8 日被鉴定人出现右髋部及腿部疼痛的临床症状。但从其右髋关节出现临床症状（2019 年1 月8 日）后近2 个月的双髋关节MRI 片（2019 年3 月3 日）中可见，右侧IFS 较对侧稍狭窄，股方肌及髋部周围的软组织信号未见异常，可知此前股方肌及髋部周围软组织损伤轻微。临床症状加重后再次摄片（2019 年10 月18 日）提示右侧IFS 较对侧明显狭窄，右侧股骨头部分软骨损伤，右侧股方肌稍水肿。1 周后复查（2019 年10 月26 日）提示双侧IFS 对称，右侧股方肌水肿较前增加。此时股方肌已出现实质性损伤，并且呈现逐渐加重趋势，最终出现不可逆的损害后果，须行手术治疗。综合上述病程发展并结合该疾病的发病机制、影像学检查、临床表现等综合分析认为，被鉴定人一段时间内右髋关节的过度异常活动（与舞蹈训练有关）应是其右侧IFIS 的诱发因素，随着运动负荷的增加，逐步加重了该疾病的发展与转归进程。
阅被鉴定人出现临床症状后的系列动态影像学资料，被鉴定人双侧髋关节、双侧股骨及骨盆的解剖关系及位置尚可；
影像资料示IFS 狭窄程度呈动态变化，与股方肌水肿程度并不相关，与邢千超等[19]的报道不符，虽考虑本例的上述影像表现与体位因素相关，但从其双下肢长度误差等分析，也不能完全排除其存在轻度髋关节发育不良。GANZ 等[20-22]从动力学的角度分析，认为髋关节周围结构的轻度异常能够导致活动过程中坐骨和股骨之间发生撞击，继而引发关节软骨的退变而导致髋关节骨关节炎。但是前述轻度异常的诊断标准及撞击机制目前临床医学及相关研究尚未有定论。
综上分析，鉴于髋关节相关结构复杂，目前关于IFIS 报道的研究结果之间存在较大差异，同时限于现有医疗水平，其发病机制尚不十分明确。故本案例中，依据现有材料，被鉴定人一段时间内右髋关节的过度异常活动（与舞蹈训练有关）在其目前IFIS 的发展转归进程中起辅助作用，原因力建议为次要作用。
对IFIS 的病因和诊断等问题，临床医学尚处于初步研究和认知阶段，因其临床表现不典型容易造成漏诊、误诊，且通常将其认为是一种疾病而非损伤造成（因为有时从病史分析并没有明显直接暴力作用的情况），故鉴定实践中分析因果关系的难度较大。因此，鉴定时既要熟悉正常的解剖关系并学会甄别异常，又要根据系列的MRI 检查以明确诊断和分析病因，同时还要结合被鉴定人的损伤原因、损伤方式、作用时间、临床表现、病程进展特点和病理生理学过程、影像学表现等综合分析，才能作出相对客观、公正的鉴定意见。
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