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尚蓓，秦秀宝，赵燕燕，李灿灿
(河南省人民医院 脑血管病科，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450003)
脑卒中是一类十分常见的脑血管疾病，在我国有着较高的发病率，一般患者中以缺血性脑卒中占比较多，疾病主要是由脑血管阻塞所致，患者因脑组织失去充足的血液濡养，而面临缺血缺氧性损伤问题。这类人群送治时间迟、病情进展迅速，将进一步加重并发症问题。目前，颅内动脉硬化性狭窄是脑卒中的主要原因，支架或球囊扩张介入治疗是颅内动脉硬化性狭窄患者首选的治疗方式。随着医学模式的转变，人们对预后恢复质量的多样化需求，除了积极采取对症抢救措施挽救患者生命之外，还应重视患者整体功能的恢复及生活质量的提高。近年来，不断有学者提出在脑卒中发病后，早期开展康复护理干预对促进患者功能恢复、减轻残疾具有重要意义。鉴于此，本研究选择河南省人民医院脑血管病科住院病区的60 例急性缺血性脑卒中介入术后患者作为研究样本，比较常规护理和早期护理干预的应用效果，以期为临床护理方式的制定提供参考依据，现报道如下。
1.1 一般资料
将2021年1至2021年6月本院脑血管病科住院病区的60 例急性缺血性脑卒中介入术后患者作为研究样本。采用随机排列法分为对照组(N=30) 和研究组(N=30)，两组一般资料经比较差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究已获得院内伦理委员会批准。所有患者及家属知情同意。
表1 两组一般资料比较[n(%)，±s]
纳入标准：(1) 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准；
(2) 经CT、MRI 等影像学检查证实；
(3) 保守治疗无效者；
(4) 格拉斯哥昏迷评分在8分以上。
排除标准：(1)合并脑外伤；
(2)合并其他中枢神经系统疾病；
(3)合并恶性肿瘤患者；
(4)严重心肺、肝肾功能障碍者；
(5)合并精神疾病者；
(6)临床资料不完整者。
1.2 方法
对照组给予常规护理：(1) 急性期卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；
(2) 观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动、进食及大小便情况；
(3)用药护理；
(4)指导低盐、低脂、高维生素饮食，少食奶油、蛋黄、动物内脏及甜食等；
(5) 吞咽困难者，进食时取坐位或高侧卧位，少量、缓慢进糊状食物；
(6) 病情平稳行肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩。
研究组在常规护理基础上实施规范的早期康复护理干预方案。即患者术后生命体征平稳且持续48 h 后，开始进行康复护理，具体包括：
制订计划：组建康复小组，由多学科主治医师或主管护师及以上级别组成，组织小组成员展开培训，参加人员通过考核后上岗，初步拟定康复手册，开出符合患者实际情况的训练医嘱，并介绍训练方案。
康复训练的开展。(1) 早期良肢摆放：此项目仅针对出现偏瘫肢体活动障碍患者进行，协助患者取仰卧位，保持头部中立位，外展患者的患侧上肢和肩胛带，使患者的肩关节呈现外旋与外展位，而前臂呈旋后位；
让患者的患侧下肢骨盆旋前，稍微屈曲膝关节，取患侧卧位，刺激患处，10 次/ 周、2 次/d、40 min/ 次。(2) 早期心理干预：住院期间对患者及家属进行心理评估，介绍病区环境及相关医护人员，帮助患者熟悉环境，了解患者及家属焦虑的根源，及时与患者进行有效沟通，消除其紧张焦虑情绪。在常规心理护理基础上，根据患者的心理状况选择相应的心理干预方式，包括心理咨询呼吸冥想疗法和音乐冥想疗法等多种形式。(3) 卧床训练：早期卧床期间指导患者进行卧位坐起训练，先进行侧卧位坐起，医护人员的双手一只放于患者颈部，另一只手放于其膝下扶起患者，让患者向上用力，辅助其起床，随后为维持关节的活动度，对其开展腰背部和肢体肌力的训练。(4)肢体运动：待患者病情稳定可以下床活动后，根据患者病情的不同开展针对性的肢体运动，其中急性期的患者应先保持绝对的卧床休息，每间隔2 h 为患者翻身，翻身时始终以健侧卧位为主，以此维持肢体功能位；
待患者病情稳定后指导患者在床上运动，从被动运动逐步过渡到主动运动，由大关节活动再到小关节，指导患者利用自己的健侧协助患肢的被动运动；
到患者迟缓阶段由康复治疗师床旁开始指导患者诱发按摩、关节被动活动、坐起、牵拉、轻击肌肉等随意运动；
而到患者肢体痉挛阶段则指导患者正确运动方式，纠正错误模式，同时训练患者以此进行坐下、站起和平衡等运动。(5)日常生活能力训练：指导患者进行洗脸、刷牙、吃饭、穿衣等训练，2 次/d，30 min/ 次。持续治疗2 周。
突发事件的处理：在康复过程中突发病情变化严重威胁患者的生命安全，护理人员必须对其快速、严密救治，立即通知医师，协助其抢救，并协调组织相关人员，保证患者第一救治场所抢救工作，本组无1 例发生意外突发事件。
1.3 观察指标及评价工具
(1) 比较治疗前和治疗2 周后两组患者日常生活能力、肢体功能、肌张力、神经功能：采用Barthel 指数(BI)评价患者的日常生活能力，评分范围在0～100 分，分值越高表示日常生活能力越高；
采用Fugl-Meyer 肢体运动功能(FMA) 评分评价患者的肢体功能，总评分范围在0～100 分，分值越高表示肢体功能越好；
采用改良Ashworth 分级(MAS) 评分评价患者的肌张力，0级记0 分，表示肌张力正常，1 级记1 分，表示在被动屈曲关节时肌张力略微比正常值增加，1+ 级记2 分，表示关节活动后50%的范围内肌张力轻度增加，2 级记3 分，表示在关节活动范围内均会感到明显的肌力增加，3 级记4 分，表示肌张力明显增加且被动活动困难，4 级记5分，表示肢体僵硬完全不同活动；
采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分评价患者的神经功能，评分范围在0～42 分，分值越高表示神经功能缺损症状越严重。
(2) 生活质量：采用生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)量表进行评价，表中包括4 大维度，总分范围在0～100 分，分值越高表示生活质量越高。
(3) 发放满意度调查问卷，问卷内容主要分为护理人员的工作态度、业务水平、责任担当、人文关怀、安全健康教育以及环境的整洁和舒适情况六个方面，每方面以1 分、2 分、3 分、4 分分别表示不满意、一般满意、基本满意和非常满意，护理满意度=(一般满意例数+ 基本满意例数+ 非常满意例数)/ 总例数×100%。
1.4 统计学处理
2.1 两组患者护理前后各量表评分比较
护理后，两组BI 指数、FMA 评分均高于本组护理前，MAS 评分和NIHSS 评分均低于本组护理前，差异有统计学意义(＜0.05)；
研究组护理后BI 指数、FMA 评分均高于对照组，MAS 评分和NIHSS 评分均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。
表2 两组患者护理前后各量表评分比较(±s) 单位：分
2.2 两组患者护理前后生活质量比较
护理后，两组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态均较干预前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。
表3 两组患者护理前后生活质量比较(±s) 单位：分
2.3 两组护理满意度比较
经对比，观察护理满意度更高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。
表4 两组护理满意度比较[n(%)]
急性缺血性脑卒中患者具有较高的致残率及致死率，严重危害患者生命健康。脑血管内介入手术是目前治疗急性缺血性脑卒中公认的有效手段，但介入手术受时间窗严格限制，且部分患者术后仍可能复发，出现大面积脑梗死的情况。患者卒中发生后会脑组织会出现大面积缺血再灌注损伤，并导致神经元细胞凋亡及坏死，患者即使取栓成功，遏制病情进一步恶性进展，但无法保证解决其后遗症问题。因此对于急性缺血性脑卒中介入术后患者仍需辅以有效的护理干预。研究认为，在急性缺血性脑卒中患者术后恢复期，除去维持必要的治疗外，加强康复治疗同等关键，关乎患者的疾病预后等各项事宜。
当前常规康复护理干预中对于脑卒中术后训练时间无明确要求，大多在患者病情稳定可进行自理生活后进行训练，且训练焦点多局限于提高肢体功能、恢复生活自理能力等方面，对患者心理状态的重视程度不够，这导致患者恢复效果不佳。考虑到急性缺血性脑卒中患者的病灶周围伴有缺血半暗带的缺血性脑组织，该区域的脑组织电活动已经中止，但尚能维持基本的结构，若此时能给予科学有效的干预，可帮助其缺血半暗带恢复传递作用。有学者认为，90% 的脑卒中患者神经功能恢复不佳，1年后仅有7.2%的患者恢复正常。因此，早期康复护理干预应运而生，患者脑卒中术后48 h 内病情不再进展，即开始进行提供护理指导，基于大脑神经元的可塑性通过外界刺激，帮助患者恢复日常生理功能。本研究将其应用于急性缺血性脑卒中介入术后，结果显示：护理后，两组BI 指数、FMA 评分均高于本组护理前，MAS 评分和NIHSS 评分均低于本组护理前，差异有统计学意义(＜0.05)；
研究组护理后BI 指数、FMA 评分均高于对照组，MAS 评分和NIHSS 评分均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，该研究结果与孙慧研究结果大致相同。由此表明，早期护理干预可以有效改善急性缺血性脑卒中介入术患者运动和神经功能。可以发现，早期护理干预的重要性在于通过有效的康复干预，帮助患者重塑突触功能，有利于其脑侧支循环重建，并促使侧枝发芽，利用对侧大脑皮质的替代作用以及脑的可塑性来促进患者运动功能的恢复。此外，在急性脑梗死发生后，患者受下运动神经元过度释放的影响导致患者肌张力发生异常升高，使患者主动运动过程中肢体对准确动作的启动以及调节、维持难度较大；
此时通过早期康复护理可以通过反射抑制模式，控制关键点，在利用良肢位和肌肉牵拉等方式有效阻滞肌张力升高的情况。经上述分析可以发现，在患者脑卒中介入术后早期，除积极予以其常规护理外，从生理、心理等多方面对其进行训练干预，给予全面、有效的护理指导，在帮助患者减轻不良情绪的同时激发患者积极性，可改善偏瘫肢体的运动功能，减轻患者肌张力异常升高程度，为改善其预后奠定良好的基础。
本研究显示，护理后，研究组生活质量高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果说明早期护理干预能有效改善脑卒中患者生活质量。考虑可能由于早期护理干预能有效改善患者运动功能，提高患者日常生活能力，且该干预方法安全有效，并不会给患者造成额外创伤，因此有助于改善患者预后，提高患者生活质量。另外观察护理满意度更高，差异有统计学意义(＜0.05)，这进一步证实早期护理干预的有效性与可行性。另外，需要注意的是整个康复训练过程中，要做好突发事件应对处理，积极预防风险事故的发生，保障患者安全。
综上所述，早期护理干预可以有效促进急性缺血性脑卒中介入术后患者肢体功能和肌力的恢复，改善患者神经功能缺损情况，提高患者的日常生活能力与生活质量，护患关系和谐，临床治疗效果显著。
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