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宗金娟，周 明，史家乐
近年来，随着肝脏移植外科学的快速发展、新型免疫抑制药物的应用和器官保存液的改进，肝移植患者生存率显著提高[1]。据报道，目前我国肝移植患者术后1 a生存率在90%以上，5 a生存率高达70%～85%[2]。肝移植的需求越来越多，而肝源短缺现象越来越严重。肝脏血管系统较为复杂，术前需精准评估受体肝脏血管解剖及其变异情况，对提高手术成功率至关重要[3]。在肝移植围术期评估肝脏血管最常用的检查方法有超声和计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)等，其中超声检查便捷、操作简单，可实时床旁检测，能清晰显示肝脏血管解剖结构、变异和病变情况[4]。CTA是目前临床最为常用的一种肝脏血管成像检查方法，具有操作简单、无创伤、扫描速度快、伪影较少、图像空间分辨率高、储存方便等优势，可清晰观察血管分支结构，再利用后处理工作站技术可观察任意方位和任意层面肝脏血管，并可对血管长度、管径和有无栓子等进行直接的测量，在肝移植围术期评估中具有重要的应用价值[5-7]。本研究采用超声和CTA观察了肝移植术前肝动脉、肝静脉、下腔静脉和门静脉系统解剖变异及管腔通畅情况，旨在为临床肝移植手术方案的选择提供依据，现报道如下。
1.1 一般资料 2014年5月～2020年5月我院收治的接受肝移植手术患者138例，男108例，女30例；
年龄18～58岁，平均年龄为(46.4±8.6)岁。所有患者均符合欧洲肝病学会肝移植临床实践指南[8]中制定的肝移植手术适应证，其中肝硬化117例(酒精性肝硬化20例，乙型肝炎肝硬化82例，丙型肝炎肝硬化3例，淤血性肝硬化9例，原发性胆汁性肝硬化3例)，原发性肝癌12例，胆道闭锁6例，肝豆状核变性3例。排除标准：二次肝移植、同时肝/肾移植、存在肝内肝外肿瘤或转移性肿瘤、合并肾功能不全、先天性心血管疾病、存在难以控制的全身感染(包括真菌、细菌、病毒感染)、既往有精神病史、难以戒除的吸毒或酗酒者、对肝移植治疗依从性较差者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属签署知情同意书。
1.2 CTA检查 使用德国西门子公司Definition AS 64排128层CT机和美国GE公司Discovery CT 750 HD宝石能谱CT机行上腹部三期CT增强扫描，对存在侧支循环开放和脾肿大者，扩大扫描范围。设置扫描参数，管电压120 kV，层厚和层间距均为5 mm，重建层厚、重建层间距均小于1 mm。在行增强扫描时，经肘前静脉注射碘伏醇(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20067895)1.5 ml.kg-1，注射速率为4.0～5.0 ml/s，再注射生理盐水40 ml。在动脉期启动触发扫描模式，门静脉期延迟时间为30～35 s，静脉期延迟时间为55～60 s。将所有薄层图像传输至后处理工作站(GE ADW 4.6)进行后处理，包括容积再现(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重组(curved planar reconstruction，CPR)和多平面重组(multiplanar reformation，MPR)等后处理。经VR和MIP后处理方式观察肝动脉解剖变异情况(包括血管起源、走行等)，经CPR后处理方式观察血管管腔通畅情况，并利用MPR重建矢状位和冠状位图像，分析肝实质病变情况。由2名医师采用双盲法分析CTA图像，观察是否存在肝动脉解剖变异、肝动脉管腔有无狭窄或异常扩张、门静脉主干及其分支管腔通畅情况，分析门静脉有无栓子及其部位、大小、性质，并观察3支肝静脉和下腔静脉管腔通畅或合干、门静脉侧支循环开放、肝内实质性病变特征和其他相关病变。参考Michels分型标准分析肝动脉解剖变异[9]：①Ⅰ型：肝动脉起源走行正常；
②Ⅱ型：肝左动脉源自胃左动脉；
③Ⅲ型：肝右动脉源自肠系膜上动脉；
④Ⅳ型：肝左动脉合并替代肝右动脉；
⑤Ⅴ型：副肝左动脉源自胃左动脉；
⑥Ⅵ型：副肝右动脉源自肠系膜上动脉；
⑦其他：未出现肝总动脉。
1.3 超声检查 使用德国西门子公司Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪(探头频率为2.5～6.0 MHz)，探查肝动脉和门静脉主干及其分支、肝静脉和下腔静脉，经二维灰阶超声分析管腔内透声、血管走行、有无栓子及其位置和大小。经彩色多普勒超声分析管腔内彩色血流充盈和血流方向。
2.1 肝动脉评估情况 在138例接受肝移植手术患者中，CT动脉期VR和MIP图像显示107例(77.5%)为Michels Ⅰ型(肝动脉解剖起源和走行正常)，31例(22.5%)存在肝动脉解剖变异；
所有肝动脉管腔未出现狭窄和异常扩张，仅发现1例(0.7%)合并脾动脉瘤；
在136例患者，术中发现肝动脉解剖分型与术前CTA分型评估一致，Ⅰ型～Ⅵ型和未出现肝总动脉诊断结果一致(图1，表1)；
超声无法评估肝动脉起源变异。
图1 肝移植患者腹部CTA表现a：CTA显示肝左内叶动脉；
b：Ⅵ型肝动脉，副肝右动脉来自肠系膜上动脉；
c：Ⅲ型肝动脉，替代肝右动脉来自肠系膜上动脉
表1 CTA评估肝动脉解剖变异(%)情况
2.2 两种检查评估门静脉情况 肝移植术中探查和术后组织病理学检查发现门静脉系统栓子35例，其中瘤栓12例，血栓23例；
CTA诊断血栓和瘤栓的灵敏度和准确度分别为83.3%和68.6%，而超声诊断为58.3%(P<0.05)和60.0%。
2.3 两种检查评估肝静脉和下腔静脉情况 在138例患者中，肝静脉和下腔静脉均通畅124例(89.9%)；
右、中肝静脉合干33例(23.9%)，左、中肝静脉合干46例(33.3%)，3支肝静脉合干6例(4.3%)，3支分别注入下腔静脉39例(28.3%)；
单纯肝静脉闭塞4例(2.9%)，下腔静脉狭窄5例(3.6%)，其中肝静脉闭塞和下腔静脉狭窄3例(2.2%)；
超声和CTA均漏诊1例布加综合征；
两者诊断肝静脉和下腔静脉通畅性的准确率均为99.3%(137/138)，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 门静脉侧支循环和其他评估情况 超声检查无法评估侧支循环情况，超声检查发现肝癌9例(6.5%)；
CTA检查显示门静脉侧支循环开放43例(31.2%)，动脉-门静脉瘘2例(1.4%)，肝癌11例(8.0%)。
肝移植是终末期肝病的有效治疗手段。术前借助影像学检查方法全面评估肝移植受体血管解剖、变异和血流情况，对指导术中血管吻合方式的选择、提高手术成功率来说尤为重要。目前，肝脏血管成像常用的检查方法包括数字减影血管成像、对比增强磁共振血管成像、超声和CTA，其中虽然数字减影血管成像能实现实时动态成像，清晰绘制血管路线图，且可直接对血管狭窄进行介入治疗，但其属有创检查，操作难度较大，存在电离辐射危害、血管破裂、动脉夹层、附壁血栓等严重并发症发生风险。对比增强磁共振血管成像受扫描时间的影响，往往需屏气扫描，可重复性较差，老年和危重患者难以顺利实施检查[10,11]。
目前，超声和CTA在肝移植围术期评估方面发挥着重要的作用，其中常规二维超声可清晰观察肝脏回声和有无肝脏占位性病变或肝硬化，清晰显示肝脏血管解剖结构和变异情况，而彩色多普勒超声可自任意方位、多切面、实时动态显示血流动力学情况，清晰观察肝动脉、门静脉、肝静脉和下腔静脉肝后段情况，在肝脏血管病变门诊筛查和随访过程中发挥着重要的作用[12]。CTA作为目前临床较为常用的影像学检查方法，操作简单、创伤小、图像移动伪影少、图像空间分辨力高，可准确定位血管病变，诊断肝脏实质病变，且多种图像后处理技术可实时三维立体呈现肝脏血管情况，在肝移植围术期评估方面意义重大[13]。大量报道认为，超声检查以其便携、廉价、可实时床旁检测和独有的血流动力学优势在肝移植术前评估中发挥着重要作用，而CTA可直观观察肝脏血管解剖，分析其血管管径变化，并可直接测量肝脏血管管径或狭窄部位，清晰显示狭窄程度、部位、是否存在栓子和血管细小分支，在肝移植术前为临床医师提供肝脏血管解剖结构、变异和病变方面的准确信息，对提高手术成功率至关重要[14,15]。
本研究在136例肝移植患者，术中发现肝动脉解剖结构与术前CTA评估一致，与以往报道相似[16，17]，提示CTA检查可准确评估肝动脉解剖变异情况。超声因探查视野受限，导致无法对肝动脉解剖变异情况进行全面的评估。本研究CTA检查发现1例患者合并脾动脉瘤，而有人报道为7%[18]。
本研究CTA诊断门静脉血栓和瘤栓的灵敏度和准确度均优于超声，与以往报道[19]存在一定的差异，而那个报道纳入了超声造影检查的结果。如果门静脉内造影剂混合不匀或存在肿瘤压迫门静脉管腔引起无造影剂显影都可能影响CTA的诊断结果。侧支循环的存在或附壁血栓和肠胀气等都将影响超声检查诊断。
目前，肝移植手术方式多样，如经典原位肝移植、经典背驼式肝移植等，而采用何种手术方式与肝静脉和下腔静脉管腔通畅情况、肝静脉合干和汇入下腔静脉解剖结构密切相关[20]。本研究CTA和超声诊断肝静脉和下腔静脉通畅性的准确率均为99.3%，提示两者评估血管通畅均较准确。本组CTA检查显示门静脉侧支循环开放43例，对指导术中操作具有重要的意义。
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