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卢程程 王东 王亿平
(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；
2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)
IgA肾病是慢性肾炎的一种病理类型，主要为免疫复合物IgA沉积在肾小球系膜区，引起肾小球损伤的一种疾病。本病常在感染后48～72小时内发病，感染程度与病变严重程度并不一致，主要表现为肉眼或镜下血尿，可伴有蛋白尿、高血压等表现。中医无特定病名，根据临床表现分为“血尿”“尿浊”“慢肾风”等范畴。若病情进一步发展，可转化为“癃闭”“关格”“虚劳”。中医药在治疗IgA肾病方面有独特优势，现综述如下。
张铎教授[1]认为本病以肾气阴两虚为本，风热毒邪为标。急性发作期因实热之邪从咽喉侵犯人体，咽喉为肺之门户，是外邪侵犯人体的必经关隘，风热之邪轻扬开泄，风热毒邪搏结于咽喉，寻经络到达肾脏，损伤肾络，形成血尿；
慢性迁延期以肾之气阴两虚为主，肾气不固，精微物质外泄形成蛋白尿。聂莉芳教授[2]认为本病为本虚标实，虚实夹杂之证，以气阴两虚证最为多见。叶传蕙教授[3]认为本病以肺脾肾亏虚为本，湿、热、瘀互结为标。邓跃毅教授[4]认为素体脾肾亏虚，卫气不固是发病的重要基础，并提倡发病早期从肺论治，久病入络，湿热毒邪浸淫胶着阻滞气机，导致病情恶化。占永立教授[5]认为本病内因为肺脾肾亏虚、劳倦内伤、饮食不节，外因为感受风湿热毒之邪，感受外邪是本病发病的主要诱因，亦是疾病反复发作的重要因素。因此，IgA肾病病位在肾，与肺脾密切相关，究其核心病机为正虚邪实，正虚为本，风湿热瘀为标。
2.1辨证论治 聂莉芳教授[2]认为本病分为急性发作期和慢性迁延期：急性发作期多伴感染史，中医辨证为风热犯肺，治以疏风清热、凉血解毒，方用银翘散或五味消毒饮加减，若实热灼伤肾络发为血尿者可用导赤散加减；
慢性迁延期以气阴两虚为主，可分为偏气虚、偏阴虚、气虚阴虚并重，治疗注重补虚，以益气、滋肾、补阴调治，常用益气滋肾汤、参芪地黄汤、生脉饮，根据临床表现辨证使用。何灵芝主任[6]认为气虚是本病的最主要本证，湿邪是最常见的标证，将本病分为7型：肺脾气虚型，以平补肺脾为主，方用玉屏风散加减；
脾肾气虚型，以补益脾肾为主，方用参苓白术散加减；
肺肾两虚型，以补肺益肾为主，方用补肺汤加减；
脾肾阳虚型，以温补脾肾为主，方用右归丸加减；
肝肾阴虚型，以滋养肝肾为主，方用六味地黄丸加减；
气阴两虚型，以益气养阴为主，方用益气养阴汤加减；
阴阳两虚型，以阴阳并补为主，方用肾气丸加减。李雯雯等[7]认为IgA肾病与营卫失调导致脾肾虚损和津液输布有关，营卫不合以致腠理不密，外邪侵犯；
另一方面营卫影响气机从而影响水液代谢，实邪产生，诱发肾脏疾病反复发作。因此调和营卫对本病治疗有较好的治疗效果，自拟益气固本调免方用于IgA 肾病的治疗，该方由黄芪、桂枝、白芍、党参、旱莲草等组成。张大宁教授[8]认为本病急性期以风热犯肺、湿热内蕴为主，缓解期以脾肾两虚为主，瘀血贯穿疾病的始终。分为6型：风热犯肺型，以清泄肺热、凉血止血为主，方用银翘散合小蓟饮子加减；
湿热内蕴型，以清利湿热、化瘀止血为主，方用葛根芩连汤合小蓟饮子加减；
脾不统血型，以补中健脾、益气摄血为主，方用归脾汤加减；
肾虚火旺型，以滋阴降火、凉血止血为主，方用知柏地黄丸合二至丸加减；
肾气不固型，以补肾固涩为主，方用仙芪地黄汤加减；
瘀血阻络型，以活血通络为主，方用桃红四物汤加减。本病急性期以实证为主，缓解期以虚证为主，病久常虚实夹杂。在临床上本病证型错综复杂，临床辨证不可拘泥，需仔细审查，急性期祛邪，缓解期补益，病久标本兼顾。
2.2自拟方治疗 潘立军等[9]以补肾化瘀法为治则，自拟加减乙癸方(由旱莲草、女贞子、牡丹皮、当归、白芍、杜仲、佛手、熟地、红花等组成)联合西医基础治疗IgA肾病31例，结果显示治疗组有效率为83.87%，优于对照组61.29%(P<0.05)。提示中药联合西药基础治疗IgA肾病疗效满意。孟嫣等[10]以补肾益气为治则，自拟益气养肾汤(由熟地、当归、茯苓、芡实、黄芪、山茱萸、龟板、莲子、金樱子、牡丹皮等组成)治疗IgA肾病45例，结果显示中药组可以显著降低24 h尿蛋白定量和中医证候积分，优于西药贝那普利组(P<0.05)。提示益气养肾汤治疗IgA肾病疗效优于西药治疗。李亦聪等[11]以健脾补肾为治则，自拟参芪二至汤加减(由太子参、黄芪、旱莲草、女贞子、熟地、白术、山药、山茱萸、杜仲等组成)联合西药基础治疗IgA肾病30例，观察治疗前后的24 h尿蛋白定量、中医证候积分，尿红细胞计数、尿白细胞介素-17(IL-17)、尿白细胞介素-6(IL-6)水平的影响，结果显示治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。表明参芪二至汤加减结合西药治疗IgA肾病疗效优于单纯西药治疗。燕玉军[12]以补益脾肾为治则，自拟黄芪桂枝五物汤(由黄芪、桂枝、白芍、大枣等组成)治疗IgA肾病41例，结果显示治疗组有效率为85.37%，且患者疲倦乏力、腰背酸痛、畏寒肢冷、夜尿频多等临床症状评分均较对照组明显改善(P<0.05)。提示黄芪桂枝五物汤治疗IgA肾病疗效可靠。杨南等[13]以清热利湿化瘀为治则，自拟活血通络清热利湿方(由蛇舌草、蝉蜕、积雪草、墨旱莲、僵蚕、地龙、荆芥、白茅根等组成)对IgA肾病大鼠肾组织白细胞介素-13(IL-13)、白细胞介素-4(IL-4)mRNA及血清循环免疫复合物(CIC)的影响，采用灌服牛血清白蛋白联合脂多糖尾静脉注射建立IgA肾病大鼠模型，在第15周至第18周时给予贝那普利和活血通络清热利湿方进行干预治疗，结果显示中药组上述指标表达水平显著下降，优于贝那普利组(P<0.05)，表明活血通络清热利湿方可以明显抑制IgA肾病大鼠肾组织IL-13、IL-4 mRNA的表达及血清CIC的分泌，延缓疾病发展，保护肾功能。王春花等[14]以祛风通络补肾为治则，自拟益肾祛风通络方(由生黄芪、薏苡仁、太子参、僵蚕、赤芍、地龙等组成)联合常规治疗IgA肾病31例，观察24h尿蛋白定量、血清转化生长因子-β1(TGF-β1)、IgA、补体C3水平，结果显示治疗组可以明显改善上述指标水平，疗效优于常规治疗组(P<0.05)。提示中西医结合治疗IgA肾病疗效优于单纯西医治疗。可见，IgA肾病基本病机为脾肾亏虚为本，风湿热瘀为标，临床上采用补益脾肾、清热利湿、祛风通络、活血化瘀之法治疗，具有多靶点、多途径的作用，可以较好地弥补西药作用的单一性，疗效令人满意。
2.3单味药治疗 刘千红等[15]研究白芍总苷对IgA肾病患者炎性因子的影响，观察血清中白细胞介素-15(IL-15)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、TGF-β1及24 h尿蛋白定量，结果显示治疗组可明显降低炎症因子的表达及24 h尿蛋白定量水平，优于厄贝沙坦组(P<0.05)。表明白芍总苷能有效改善IgA肾病患者尿蛋白，抑制机体炎症反应，从而保护肾功能。龚豪等[16]研究大黄酚对IgA肾病大鼠肾损伤和免疫反应的影响，结果显示大黄酚可明显降低24 h尿蛋白定量，抑制机体免疫炎症反应，达到保护肾功能的作用。黄青等[17]研究黄芪甲苷对IgA肾病大鼠脾免疫细胞和尿蛋白的影响，结果经黄芪甲苷治疗后24 h尿蛋白定量、脾CD3+、CD4+T细胞、CD20+B细胞数密度和肾IgA沉积数目明显降低(P<0.05)。表明黄芪甲苷有效改善IgA肾病大鼠脾免疫功能亢进，减少尿蛋白，具有保护肾功能的作用。王宝福等[18]观察黄芪颗粒联合厄贝沙坦治疗168 例IgA 肾病的临床疗效，结果显示可有效降低尿蛋白，调节免疫功能，减少感染，改善肾小管功能及提高肾小球滤过率，从而提高临床疗效。蓝芳等[19]研究水蛭对IgA肾病血瘀证大鼠治疗作用，结果显示治疗组能够明显降低24h尿蛋白定量、血清肌酐、尿素氮、白细胞介素-6(IL-6)、血液黏度水平，优于强的松组(P<0.05)。表明水蛭可降低IgA 肾病血瘀证大鼠尿蛋白，具有保护肾功能、改善全血黏度的作用。赵锦等[20]研究淫羊藿苷对IgA肾病大鼠纤维化和炎症反应的调控作用，结果显示淫羊藿苷可明显减少IgA肾病大鼠肾组织TGF-β1、IV型胶原及细胞核中TNF-α、NF-κB P65表达水平，降低血清IL-6、IL-18水平(P<0.05)。表明淫羊藿苷可改善IgA肾病大鼠纤维化水平并抑制炎症反应。中药复方疗效显著，但由于成分复杂、质量难以控制等原因，一定程度上限制其发展，单味中药及其有效单体应运而生。采用补肾化瘀中药及有效单体亦取得较好的临床疗效，临床上应予重视。
2.4中成药治疗 洛如德西等[21]研究黄葵胶囊联合吗替麦考酚酯治疗IgA 肾病41例，结果显示治疗组有效率为92.7%，优于单纯西药组75.0%(P<0.05)；
明显降低24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清肌酐、IL-6、IgA 水平和IgA/C3 比值，升高肾小球滤过率、补体C3水平(P<0.05)。表明黄葵胶囊联合吗替麦考酚酯治疗 IgA肾病可明显改善患者肾功能，减轻炎性损伤，抑制补体系统异常激活，从而延缓肾脏损伤。李海剑等[22]观察肾衰宁胶囊联合糖皮质激素治疗IgA肾病伴肾功能减退的临床疗效，结果显示治疗组有效率为98.18%，优于糖皮质激素组89.09%(P<0.05)。提示肾衰宁胶囊联合糖皮质激素能改善IgA肾病伴肾功能减退患者的蛋白尿及肾功能。方辉等[23]研究雷公藤多苷联合氯沙坦钾对老年IgA肾病患者的临床疗效及对TGF-β1、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)及血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响，结果显示治疗组明显降低24h尿蛋白定量、尿TGF-β1、PAI-1、VEGF水平，优于氯沙坦钾组(P<0.05)。表明雷公藤多苷联合氯沙坦钾对老年IgA肾病患者具有良好的临床疗效，可明显降低患者尿蛋白，保护肾功能，且临床应用安全。杨忠民等[24]研究肾炎康复片联合苯那普利治疗IgA肾病60例，结果显示治疗组有效率为88.33%，优于苯那普利组71.67%(P<0.05)。由此可见，中西医结合治疗IgA肾病的疗效更佳，副作用小，优于单纯西药治疗，故值得推广应用。另中药治疗本病疗效可观，然大多临床研究集中于观察阶段，仍需加强动物实验进一步深入探讨中药的药理作用，为循证医学积累丰富的理论依据。
目前IgA肾病发病机制尚不明确，临床表现多样化，组织病理轻重不一，尚无针对IgA 肾病的特异性治疗。虽然指南肯定了血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI /ARB)类药物的治疗主导地位，但其作用有限，免疫抑制剂治疗效果仍存在争议。中医认为本病病位在肾，与肺脾密切相关，究其核心病机为正虚邪实，脾肾亏虚为本，风湿热瘀为标，临床上采用补益脾肾、清热利湿、祛风通络、活血化瘀之法治疗，取得较好的临床疗效。但由于不同医家对IgA肾病的病情认识不同，导致临床病理分型、治疗方案、疗效判定标准等不统一。因此，需要开展多中心、大样本的前瞻性临床研究和中医经验回顾性研究，并将西医病理类型与中医辨证分型相结合，为中医药治疗IgA肾病的客观化提供强有力的证据。
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