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何文艳 师静 周倩
(1.商洛市中心医院,陕西 商洛 726000；
2.渭南市第一医院,陕西 渭南 714000；
3.宝鸡市中医医院,陕西 宝鸡 721000)
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)导致患者不孕的病情复杂，高发育龄期女性，临床表现为生殖障碍、月经失调、不排卵、痤疮等，属于难治性内分泌紊乱疾病[1]。据统计PCOS导致不孕者占总不孕比例30%～40%，占不排卵不孕比例75%[2]。PCOS发病逐年增高，西医治疗主要是调整内分泌、促进排卵，改善生活等。常用药物有炔雌醇环丙孕酮片、枸橼酸氯米芬，有明显降雄激素、促排卵效果，但妊娠率偏低。易出现药物抵抗、增加了子宫内膜癌、心血管疾病发病率，给患者带来经济、精神困扰，降低了患者生活质量。临床需要安全有效且简便的促排卵治疗方案。中国医学将本病归于“不孕”“闭经”等范畴。肾主生殖，藏精，肾精充足，肾精转化卵子质量高且排出无阻碍。若肾精失养，致排卵障碍、胞宫失养，气血不足，虚衰可出现血瘀壅阻之象，气血瘀滞，胞脉不通，故肾虚血瘀是 PCOS不孕形成的基本病机，治疗宜补肾益精，调补冲任气血[3]。基于此，本次试验探讨补肾活血汤治疗肾虚血瘀型PCOS引起的不孕症的疗效及其作用机制，报道如下。
1.1一般资料 选取我院2018年4月—2021年4月收治100例PCOS(肾虚血瘀型)不孕症患者为研究对象，根据不同治疗方法对照组与治疗组各50例，对照组平均年龄(31.92±6.24)岁，平均病程(2.96±0.54)年，平均体质指数(25.63±3.52)kg·m-2；
治疗组平均年龄(32.15±5.93)岁，平均病程(3.12±0.62)年，平均体质指数(26.07±3.41)kg·m-2，两组资料无统计学差异(P>0.05)。
1.2诊断标准 ①西医诊断:参照《多囊卵巢综合征诊断标准》[4]，彩超示卵巢多囊性改变，卵巢体积≥10 mL，卵巢直径2～9 mm的卵巢数量超过12个；
高雄激素血症表现：多毛、痤疮等；
②中医诊断:参照《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[5]辨证肾虚血瘀型。主证：月经稀发、腰膝酸软、头晕耳鸣、婚久不孕、痤疮等; 次证：性欲冷淡，多毛，舌瘀斑，脉沉涩等。
1.3纳入及排除标准 纳入标准:①符合上述诊断标准；
②年龄22～35岁；
③近3月无激素类药物使用史；
④患者资料完整且依从性良好；
⑤签署知情同意书。排除标准：①因其他疾病导致稀发排卵、不排卵或月经失调者；
②合并有妇科或其他系统恶性肿瘤；
③合并心、脑、肺、肾等慢性疾病患者；
④合并精神异常者；
⑤存在中药禁忌证或过敏者。
1.4剔除标准 ①未能坚持按照原定方案治疗者；
②治疗中病情加重，不能继续者；
③治疗中出现严重不良反应者；
④治疗中不配合，退出者。
1.5治疗方法 对照组口服炔雌醇环丙孕酮片(2 mg·片-1，上海信谊天平药业有限公司，国药准字 H20094005)，月经第5 d服用，1片·d-1，连服21 d;第 2、3次月经第5 d连续服用;第4次月经第5天服用枸橼酸氯米芬片(50 mg·片-1，塞浦路斯高特制药有限公司，国药准字 H20040352)，口服，1片·d-1，连服5 d；
月经后14 d，注射用尿促性素(75 U·瓶-1，马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20045720) 75 U·次-1，1次·d-1，若卵泡成熟予注射用绒促性素(2000 U·支-1，河南华益药业有限责任公司，国药准字 H33021021) 5000 U·次-1，1次·d-1，连用21 d。治疗组在对照组基础上口服补肾活血汤，药物组成:熟地、巴戟天、山萸肉、山药各20 g，泽兰、菟丝子、牛膝各15 g，赤芍、红花、桃仁、川芎、当归、益母草各10 g，甘草8 g。每日1剂，分2次温服，100 mL·次-1，经期停药。1个月经周期为1个疗程，共治疗3个月经周期。
1.6观察指标 ①疗效：痊愈：患者排卵及性激素正常，中医疗效指数超过90%；
显效：排卵基本恢复，性激素明显改善，中医疗效指数75%～90%；
有效：性激素有所改善，中医疗效指数30%～75%，排卵未复；
无效：性激素无改变，中医疗效指数0%～30%。中医证候评分：参照《中医病证诊断疗效标准(2017版)》[6]，对月经稀发、崩漏、婚久不孕、痤疮根据无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分。②宫颈黏液：采用Insler宫颈评分法：根据拉丝度、黏液量、结晶、宫口开张关闭评分，每个方面总分3分，功能不全：0～3分；
功能不良：4～7分；
功能优秀：10～12分。③性激素：抽取空腹静脉血5 mL离心，分离待检，采用化学发光免疫法测定患者雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、睾酮(T)、卵泡刺激素(FSH)水平。④B超检查项目：卵巢体积、卵泡数、子宫内膜厚度。
2.1两组临床疗效比较 治疗组总有效率86.00%显著高于对照组总有效率68.00%(P<0.05)，见表1。
表1 两组临床疗效比较[n(%)]
2.2两组中医证候评分比较 治疗组中医证候评分显著改善于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组中医证候评分比较分)
2.3两组宫颈黏液、子宫内膜厚度比较 两组宫颈黏液、子宫内膜厚度均显著高于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组宫颈黏液、子宫内膜厚度比较
2.4两组性激素水平比较 治疗组E2显著高于对照组(P<0.05)，LH、T显著低于对照组(P<0.05)，FSH无显著差异(P>0.05)，见表4。
表4 两组性激素水平比较
2.5两组B超检查比较 治疗后，治疗组患者卵巢体积、卵泡数显著低于对照组(P<0.05)，但子宫体积不具统计学差异(P>0.05)，见表5。
表5 两组B超检查比较
中医学认为，肾为先天之本，元阴元阳所寄，肾精决定卵子质量优劣，肾精充足，气血调畅，卵子质量高。若阴阳两虚，气血不足，肾精失养，卵子难以发育成熟，排卵障碍致不孕症[7]。且虚衰可致气血瘀滞成癥，胞脉不通，卵巢体积增大，故PCOS引起的不孕症基本病机肾虚血瘀[8]。
本次研究选用补肾活血汤，来源于六味地黄丸及桃红四物汤，熟地滋阴补血，益精填髓；
巴戟天补肾阳；
菟丝子助阴阳互生；
当归补血活血，调经止痛；
川芎、赤芍、桃仁、红花养血调经；
牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀通经；
泽兰活血行水，主治瘀滞腹痛；
益母草活血调经，主治月经不调，经闭，恶露不尽等，共奏补肾活血化瘀之效，壮阳滋阴，促进排卵，恢复月经和妊娠，摄精成孕，标本兼顾，切中病机。
现代研究表明，熟地黄、山药、山萸肉可调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，提高激素水平，促进卵泡发育成熟，利于卵泡着床[9-10]。当归、桃仁、红花等可降低全血比黏度、及血清比黏度[11-12]。巴戟天[13]可用于治疗不孕症、风湿与脚气痛等。菟丝子[14-15]可提高卵巢的反应，刺激促黄体激素分泌，助阳和增强性活力作用；
益母草[16-17]也可促进子宫兴奋。纵观全方，可兴奋卵巢，有效提高黄体功能，促进黄体健全，多个环节调节性腺轴功能，利于妊娠。
本研究结果发现，治疗组总有效率86%显著高于对照组总有效率68%(P<0.05)；
治疗组中医证候评分显著改善于对照组(P<0.05)；
说明补肾活血汤可提高PCOS不孕症临床疗效和中医证候评分，调节月经期、量、色，使身体达到平衡，改善患者身体状况及生活状况，效果明显优于仅用西药。两组宫颈黏液、子宫内膜厚度均显著高于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05)，表明补肾活血汤中药具有雌激素样作用，提高子宫内膜的接受性，改善宫颈粘液分泌，利于精子顺利通过；
治疗组E2显著高于对照组(P<0.05)，LH、T显著低于对照组(P<0.05)；
治疗组患者卵巢体积、卵泡数显著低于对照组(P<0.05)。高雄激素血症使促激素分泌亢进，影响卵泡生理活动，发生无排卵[18-19]。本方案表明补肾活血汤能够升高 E2激素水平，下调LH表达，促进子宫内膜的生长，提高排卵率。梁如碧[20]研究发现补肾活血调经汤治疗PCOS不孕症可调节性激素紊乱,改善卵巢储备功能，与结论相一致，说明本次研究具有可操作性和可信性，并不是偶然所得的一次片面结果。本方案中西医结合、标本兼治、协同增效、药价低廉。
综上所述，补肾活血汤联合常规西药比仅用西药治疗肾虚血瘀型PCOS引起的不孕症临床疗效更显著，促进宫颈黏液分泌，改善患者子宫内膜厚度及卵巢储备功能，其作用机制可能与调节代谢及内分泌有关。
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