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方杨，马俊，马华安，陈国丰
南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029
复发性口疮，西医学上称为复发性口腔溃疡，是指[1]具有周期复发特点的口腔黏膜溃疡性损害，局部症状常表现为溃疡周围灼热疼痛感，一般无明显的全身症状，好发于唇、颊、舌缘黏膜处，影响患者进食、言语、情绪，对患者造成了较大的生活困扰。目前病因尚不明确，可能与感染、维生素和微量元素缺乏、机械损伤和焦虑等因素有关，亦有研究表明复发性口疮与应激事件关系密切[2]。普通人群发病率为10%～25%，且女性多于男性[3]。本病病程长，易反复发作，缠绵难愈，属难治之顽症。西医治疗多以对症治疗为主，局部予消炎、止痛，全身采用免疫调节剂、维生素及微量元素制剂治疗，目前西医尚无根治之法，且屡治屡犯容易产生耐药性，中医药辨证论治在诊治复发性口疮上优势独特，疗效确切[4-6]。
国医大师干祖望教授为中医耳鼻喉科奠基者，是国家级杰出中医专家，行医70余载，于中医治疗复发性口疮颇有心得，陈国丰教授是国医大师干祖望的学术思想继承人，曾任江苏省中医学会耳鼻喉科专业委员会委员、中华中医学会耳鼻喉科专业委员会委员，行医40余载，临床经验丰富，本人跟随陈国丰教授学习过程中，运用干祖望教授经验方治疗脾虚湿热型复发性口疮，疗效显著。现撷菁如下。
口疮相关记载最早见于《素问·气交变大论篇》，其言：“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛”，中医学上亦称为“口疡”“口疳”等。《诸病源候论·唇口病诸候》曰：“脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”指出口疮与心脾积热有关；
《朱丹溪医学全书》载有：“口疮，服凉药不愈者，此中焦气不足，虚火泛上无制。”认为脾胃气虚可发为口疮。从经络循行来看，除足太阳膀胱经间接通达咽喉、口腔外，余十一经均直接循行或交会于此，可见口疮的发生与脏腑功能密切相关，其中与脾胃关系尤密。
干祖望教授认为临证时复发性口疮以脾虚湿热证多见，脾虚和湿热为其主要病因。脾虚为本，湿热为标，临床特点为病程缠绵，反复发作，常表现为口腔黏膜溃疡疼痛，溃疡面色淡红，基底呈灰白色，伴口干或口腻，渴不多饮，肢体困倦，脘腹胀满，乏力，舌淡红苔薄黄微腻，脉滑数。
1 脾虚为发病之本
《素问·阴阳应象大论》曰“脾主口，其在天为湿……在窍为口”“舌为脾之外候”《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……挟咽，连舌本，散舌下”故口疮与脾关系密切。干祖望教授认为复发性口疮以脾虚为发病之本，饮食不节、安逸少动、情志不畅等共同作用可损害脾脏功能。“饮食自倍，脾胃乃伤”若过食肥甘厚味、茶酒冷饮，易伤及脾胃；
或因电子信息的发展，工作方式发生变化，人们多坐喜卧，长期缺乏运动，亦会加重脾胃的负担；
或因情志不畅，思虑过度，影响肝的疏泄功能，使脾之气机升降失常，损伤脾胃。脾脏受损，脾之气血阴阳失和则致脾虚，复发性口疮临床见溃疡面淡红，基底为灰白色，肢体困倦，脘腹胀满，乏力皆为脾虚，无力运化之征象。
2 湿热上灼口窍为主要病机
脾喜燥而恶湿，外感之湿或脾虚而生之湿，皆可困顿中焦脾胃。《湿热病篇》有言：“湿土之气，同气相召，始虽外受，终归脾胃。”外感之湿或因长期阴雨，或因久居湿盛之地，湿邪从体表、皮肤而侵入人体，损失脾胃，如《仁斋直指方》言：“唯湿之入人，行住坐卧，实熏染于冥冥之中，人居戴履，受湿最多，况夫湿能伤脾，脾土一伤，百病根源，发轫于此矣。”内生之湿，多因脾脏受损，运化水谷津液失常，则致水湿内生。湿邪日久郁而化热，湿热内积，循经上灼口窍发为口疮。病程上，复发性口疮缠绵难愈与湿邪黏滞相关，复发性口疮临床见口干不欲饮者为湿热内蕴之征象。现代研究表明，复发性口疮的发展与血清中IL-2、SOD、IL-8水平相关[7-9]，有学者运用清利药物可明显提高血清中IL-2、SOD，降低IL-8，促进复发性口疮愈合[10-11]，表明湿热与复发性口疮密切相关。
1 醒健脾土，清化湿热
根据多年临床经验，对于脾虚湿热型复发性口疮，干祖望教授认为脾失健运宜健脾，湿邪困脾宜醒脾，湿热内蕴应遵吴鞠通治疗湿热观点“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”宜清化，故以醒健脾土，清化湿热为原则，创制出治疗脾虚湿热型口疮的经验方，药用：党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，山药10 g，炒鸡内金10 g，焦山楂10 g，焦六神曲10 g，炒麦芽15 g，广藿香10 g，佩兰10 g，蚕沙10 g，酒炒黄连3 g，白茅根10 g，淡竹叶10 g，甘草3 g。方中党参、炒白术、茯苓、山药为君，起益气健脾祛湿的作用，臣以焦山楂、焦六神曲、炒麦芽、炒鸡内金，其中焦楂曲、炒麦芽消食化积和胃，炒鸡内金消食健胃，诸药合用消积化食以助脾运；
佐以广藿香、佩兰芳香化浊，《本草正义》言：“藿香芳香不嫌其猛烈，温煦不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。”蚕沙和中化湿，以助脾气升清，酒炒黄连清热燥湿，白茅根、淡竹叶清利湿热，甘草补中和药，佐使之用。诸药合用，湿邪得祛，热邪得清，脾虚得补。后陈国丰教授临床使用喜加肿节风，其性平，味辛、苦，清热凉血作用强，《闽东本草》言：“（肿节风）活血、消肿胀”，现代药理学证明[12]肿节风具有良好的抗炎镇痛、调整机体免疫作用。
临证四诊合参，灵活加减。大便黏腻者，可加苍术、砂仁健脾祛湿；
小便黄赤者，可加车前子、泽泻清利热邪；
夜寐欠佳者，可加首乌藤、酸枣仁安神助眠；
性情急躁者，可加醋柴胡、盐橘核疏肝理气；
五心烦热者，可加知母、生地黄清热滋阴；
心烦者，可加连翘、牛膝清心降火；
腰膝酸软者，可加仙茅、仙灵脾、仙鹤草补肾暖脾。
2 寒温并用，引火归元
陈国丰教授在多年临床工作中提出脾虚湿热型复发性口疮日久，可兼有心肾不交征象，临床表现为心烦气躁，失眠多梦，腰膝酸软，腰背冷痛，舌尖红，要仔细辨证施治，《景岳全书·口舌》曰：“口疮，……久用寒凉终不见效者，察其所由，当或以敛虚火或滋肾水。”即口疮日久，湿热搏结，耗损肾阴，肾阴不足，不能上承于心，使心火偏亢，心火循经上犯口窍，发为口疮。陈国丰教授主张治疗在醒健脾土，清化湿热基础上，应重视引火归元之法，可加用莲子心、肉桂等交通心肾之品，莲子心性寒，味苦，可引心火下济肾水，如《温病条辨》曰：“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心。”临床使用用量不宜过大，以免伤及脾胃，《中华人民共和国药典》记载[13]莲子心用量范围为 2 ～ 5 g；
肉桂性热，味辛甘，可引火归元，如《本草从新》曰 “（肉桂）引无根之火，降而归原。” 现代研究表明[14，15]肉桂中有效成份具有抗炎、镇痛作用。
3 外用药物，消肿止痛
陈国丰教授认为治疗脾虚湿热型复发性口疮，内外合治使药物直达病所，往往效果显著，临床常使用自制生肌散局部外敷，药物组成包括：雄黄、石膏（生）、青黛、龙胆、黄柏、蒲黄（生）、薄荷、冰片、儿茶、甘草（粉）。以上药物研成粉末，外敷于溃疡面，方中雄黄解毒燥湿；
生石膏、青黛、龙胆、黄柏清热解毒，其中青黛为治疗口疮常用药；
蒲黄生用化瘀止痛，现代研究证明[16，17]，蒲黄具有消肿、镇痛作用；
薄荷、冰片消肿止痛；
儿茶止痛生肌；
甘草解毒消肿，现代药理学研究表明[18]，甘草中药效成份具有抗炎、抗病毒、免疫调节作用，诸药合用可达清热解毒、消肿止痛、敛疮生肌之效。
4 分期论治，持续用药
脾虚湿热型复发性口疮多为间歇发作，陈国丰教授认为，发作期患者溃疡处常有较强的灼热疼痛，不欲饮食，不愿多言，此时要药物内外并治，但应避免使用苦寒泻火之品，以防更伤脾胃，常选用药性平和之品以清其湿热，如石菖蒲、炒薏仁等；
发作间歇期患者往往疼痛不显，但不可麻痹大意，应持续用药，常选用清补之品以健中土、调气机[19]，如厚朴、大枣等。冬季以膏剂为佳，膏方便于保存，携带方便，是治疗慢性病很好的用药方式[20]。发作期可每日1剂，缓解期可2-3日1剂，持续治疗半年左右，患者往往预后良好。
中医学历来重视预防调护，最早在《内经》中便提出了“治未病”的思想。陈国丰教授认为本病与患者自身体质、饮食、作息习惯及情志等因素密切相关，强调在药物治疗的同时，对患者做好健康宣教，能更好的预防口疮的复发。嘱患者均衡饮食，即少食辛辣、油煎炙煿及坚硬之物，多食用新鲜果蔬，注意保持口腔卫生；
嘱患者起居有常，培养良好且规律的作息习惯，减少熬夜；
嘱患者保持心情舒畅，勤于锻炼，一项横断面研究表明[21]，心理压力为复发性口疮最大的诱发因素，故调节情志尤为重要。干祖望教授“童心，蚁食，龟欲，猴行”八字养生之言，即是对复发性口疮预防调护最好的总结。童心，即赤子之心，像孩童一样无邪单纯、不念旧恶、不逐名利；
蚁食，即像蚂蚁一样什么都能吃，像蚂蚁一样什么都吃得少；
龟欲，学习龟无“欲”无求；
猴行，即像猴一样活泼多动。“童心”“龟欲”为养心，“蚁食”“猴行”为养身，身心得养，则口疮得愈。
周某，男，59岁，2021年7月7日初诊。主诉：口腔反复破溃8年余，现舌侧部及舌下部黏膜上有大小不等的散在溃疡，溃疡面淡红，基底呈灰白色，局部疼痛，不欲多言，充血不显，偶有脘腹胀满不适，乏力，周身困重，口干口腻，心烦，纳一般，寐差，大便稀溏，舌淡红苔薄黄微腻，脉滑数。处方：党参10g，炒白术10g，茯苓10g，山药10g，炒鸡内金10g，焦山楂10g，焦六神曲10g，炒麦芽15g，广藿香10 g，佩兰10g，肿节风10g，蚕沙10g，酒炒黄连3g，白茅根10g，淡竹叶10g，砂仁（打碎）5g，首乌藤15g，炒酸枣仁（打碎）10 g，煅龙齿15g，甘草3g，14剂，水煎服。并外敷生肌散。
2021年7月21日二诊。口腔溃疡处疼痛较前好转，舌侧部溃疡已愈合，舌下部溃疡面趋向愈合，脘腹胀满等症较前好转，心烦减轻，大便仍稀溏。原方去酒炒黄芩、白茅根、淡竹叶，加苍术10g，陈皮6g，炒白术加量至15g，继服14剂巩固之。
2021年8月4日三诊。患者口腔溃疡已基本消失，诸症均明显改善，前方去肿节风，加黄芪15g，大枣10g，继服数月，后定期复诊，药物以维持量服用半年，并嘱其忌食辛辣、寒凉之物，劳逸结合，口疮未再发。
按：患者平素喜食甜食，久之损伤脾胃，脾虚无力运化水谷津液，湿浊内生，日久郁而化热，湿热上灼口窍发为口疮；
脾虚失运，升清降浊失常，水液停聚，湿热内生，同时湿热易阻滞脾胃气机，日久致脾虚，两者互为因果，使得病情缠绵难愈。湿热熏蒸，心神被扰，故心烦。治疗上以干老经验方为基础方加减，治以醒健脾土、清化湿热，方中党参、炒白术、茯苓、山药健脾化湿，配以焦楂曲、炒麦芽、炒鸡内金消食健脾，广藿香、佩兰醒脾化湿，肿节风清热除湿，酒炒黄连清热燥湿，白茅根、淡竹叶、黑大豆衣、蚕沙滋阴清热之用，砂仁化湿醒脾开胃，甘草调和诸药，辅以首乌藤、酸枣仁、煅龙齿改善睡眠，疗效显著。二诊时诸症好转，心烦减轻，大便仍溏，故去清热之品，炒白术加量配以苍术增强燥湿之用，加用陈皮理气健脾。三诊溃疡基本消失，诸症明显好转，加用黄芪、大枣，是以益气健脾巩固之。
复发性口疮作为临床常见病对患者造成了较大的生活困扰，西医治疗目前局限于治标，陈国丰教授继承国医大师干祖望教授对复发性口疮脾虚湿热证的认识，认为复发性口疮脾虚为本，湿热为标，临床以脾虚湿热证多见，治疗上整体辨治，病证结合，以醒健脾土，清化湿热为要，并注重寒温并用、内服外敷、分期论治及个体养护，使用干祖望经验方加减，临床上疗效显著。
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