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黄晓璇，周春姣，林丽君，魏 琳，蔡炳勤，王明欣
肝癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。2020年全球癌症中心统计结果显示，全球肝癌发病率位居第7位，肝癌死亡率次于肺癌，位居第2位[1]。手术是治疗肝癌的有效方法，随着现代医学技术快速发展，腹腔镜肝切除术已经逐渐替代了传统的开腹手术。腹腔镜肝脏手术具有手术创伤小、术中出血量少、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点[2]，但术后患者常出现腹胀、恶心、呕吐等不适[3]。这不仅延长了患者的住院时间，增加了患者的经济负担，还不利于患者术后快速康复[4-5]。中医认为肝癌术后胃肠功能障碍与寒湿阻滞、腑气通降失常有关。赵聪等[6]进行Meta分析结果表明中药灌肠治疗术后胃肠功能障碍具有显著的效果。广东省名中医、岭南疡科流派代表性传承人蔡炳勤认为大黄附子细辛汤具有温阳散寒的功效，并在我院临床使用多年，本研究主要观察大黄附子细辛汤灌肠治疗腹腔镜肝癌术后胃肠功能障碍的临床疗效，现将研究结果报道如下。
1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年7月在广东省中医院肝胆外科行腹腔镜肝癌切除且术后出现胃肠功能障碍的患者102例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组51例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
表1 两组基线资料比较
1.2 诊断标准 胃肠功能障碍诊断参照《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》[7]相关标准，发生于术后24～48 h以内，表现为不同程度的肠鸣音减弱或消失，腹胀，反酸嗳气，恶心呕吐，肛门排便排气延迟等临床症状。
1.3 纳入标准 1）年龄18～80岁；
2）入院诊断为肝癌，且均接受腹腔镜肝癌切除术；
3）符合上述胃肠功能障碍的诊断标准；
4）自愿参加本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）行肝癌开腹手术患者；
2）合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；
3）精神异常、不能配合治疗的患者；
4）术前存在胃肠功能障碍者；
5）参与其他药物临床研究者；
6）对大黄附子细辛汤药物过敏者。7）有消化道出血、急腹症等灌肠禁忌证者。
1.5 治疗方法
1.5.1 基础治疗 患者术后均实行快速康复外科护理方案：1）术前对患者进行营养风险筛查及评估、呼吸功能锻炼、术后活动指导等宣教。2）术后麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位，利于引流，改善呼吸和循环；
切口疼痛者，遵医嘱预防性使用镇痛药；
术后给予营养支持，静脉补充水、电解质及各种营养素，控制性输液，保持总补液量≤2 200 mL/d；
患者手术当天待麻醉清醒后，即给予5～10 mL温开水或棉签蘸水湿润口腔，1次/h，术后第1天给与低脂流质饮食，第2天开始根据患者情况逐步增加直至恢复普食；
尽早拔除各种管道，术后6～12 h鼓励患者在床上多翻身、活动四肢，术后第1天，在病情允许的情况下协助患者下床活动，为患者制定每日的活动目标；
患者出院时，给予出院指导。
1.5.2 对照组 采用开塞露（广州恒健制药有限公司，批准文号：国药准字H44023815，每支20 mL含主要成份甘油52.8%～58.3%）100 mL加温开水100 mL进行灌肠。
1.5.3 治疗组 采用大黄附子细辛汤进行灌肠，将中药大黄30 g，附子30 g，细辛10 g（广东省名中医、岭南疡科流派代表性传承人蔡炳勤教授经验方）水煎30 min成200 mL液体，放置温度至40 ℃左右。
1.5.4 操作方法 患者取左侧卧位，操作者用注射器抽取灌肠液后连接肛管，将肛管润滑后插入肛门深度约15～20 cm，将灌肠液缓慢注入，注入完毕后拔出肛管，灌肠后保留30 min。每日灌肠1次，至患者排气或排便则停止，一般为3 d。
1.6 观察指标
1.6.1 胃肠功能情况 于灌肠前及灌肠后每6 h听诊患者左上腹、左下腹、右上腹、右下腹四个区域，每个区域至少听诊3 min，如在两个或以上区域听到3次或3次以上肠鸣音则为肠鸣音恢复。观察并记录两组患者从手术结束至术后肠鸣音恢复、首次排气、首次排便时间。
1.6.2 腹胀评分 参考《临床诊疗指南》[8]将腹胀分为四个程度。无腹胀感觉（0分）；
轻度腹胀（1分）：患者可感到有气体在腹内转动，不影响休息和睡眠，见腹部轻度隆起，腹壁张力略大；
中度腹胀（2分）：患者有腹胀感，可伴恶心，影响休息和睡眠，见腹部中度隆起，腹壁张力较大；
重度腹胀（3分）：腹胀伴呕吐，烦躁不安及呻吟，严重影响休息和睡眠，见腹部明显隆起，腹壁张力大，叩诊呈鼓音。
1.7 质量控制 在试验之前对资料收集者和指标评定者进行统一培训，以减少测量偏倚。参照《护理人员中医技术使用手册》[9]中药灌肠技术操作流程对所有进行灌肠操作人员进行培训，经考核合格（＞90分）方可参与研究。研究期间，两组患者均接受一样的常规治疗、护理及术后康复训练，研究实施者定期跟踪治疗效果，定时整理研究数据，核查所有资料，以提高数据的准确性。
1.8 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组胃肠功能恢复情况比较 治疗组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组胃肠功能恢复情况比较
2.2 两组不同阶段腹胀评分比较 两组治疗前腹胀评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后24 h、48 h，治疗组腹胀评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组不同阶段腹胀评分比较
2.3 安全性分析 本研究纳入的102例患者，均无明显的不良反应情况发生。
中医认为肝癌术后胃肠功能障碍属于中医学的“腹痛”“腹胀”“呕吐”“肠结”等范畴。由于术中失血，导致气随血脱、气血耗伤、正气虚弱，故术后人体中气不足，脾胃升降功能失常，清气不升，浊气不降，加之术后早期禁食、卧床等因素，致脾胃受损，中焦不运，寒湿阻滞，腑气不通，从而出现恶心呕吐、腹胀、腹痛、便秘、全身乏力等一系列症状[3,10-11]。既往有研究使用大承气汤治疗胃肠功能障碍，但因大承气汤攻伐之力峻猛，易耗伤正气，适合痞满燥实者，与肝癌术后腹胀、腑气不通实则有别，因而限制了其在腹部术后患者治疗中的应用[12]。本研究针对此病机，采用大黄附子细辛汤进行治疗，该方起源于《金匿要略·腹满寒痛宿食病脉证治第十》[13]：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。本研究中大黄附子细辛汤用药量为大黄30 g，附子30 g，细辛10 g，此方为蔡炳勤教授经验方，药物剂量稍大为专家个人用药经验，且有研究显示细辛煎煮10～30 min后，有毒成分黄樟醚成分大大下降，不足以引起中毒[14]。此方在我院临床使用多年，效果显著[15-17]。方中大黄可荡涤肠胃，泻除积滞；
附子辛热，温阳以祛寒；
细辛可除寒以散结。附子大辛大热，温阳去寒为君药；
大黄开闭泻结、通便攻积，为臣药；
大黄借附子之大热，其寒性祛而走，泻之性得存；
细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又可宣通阳气，有提壶揭盖之用[18]。三药合用，共奏温阳通腑、健脾益气、泻除积滞之功效。
肝癌术后患者脾胃虚弱，口服中药吸收效果欠佳，而中药灌肠可直接通过直肠黏膜吸收药物，避免中药在体内的肝脏首过效应和消化酶对药物的破坏，从而使药效充分发挥；
同时亦可减轻胃肠负担，促使肠道内毒素分泌到肠腔内，随粪便排出体外。肠道因为药物的吸收而加速排泄，促使胃肠蠕动，减少粪便及产气菌群在肠道的积聚时间，利于胃肠功能恢复，达到治疗疾病的目的[19]。本研究结果显示，治疗组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于对照组；
且治疗组治疗后24 h、48 h腹胀评分均明显低于对照组，表明大黄附子细辛汤功效缓和，在通腑攻下的同时温阳散寒，疏导气机，帮助脾胃恢复正常运化升降功能，有助于缓解腹腔镜肝癌术后患者胃肠功能障碍，促进患者术后康复。
综上所述，大黄附子细辛汤灌肠治疗腹腔镜肝癌术后胃肠功能障碍疗效显著，有效促进胃肠功能恢复并改善腹胀程度，且安全性高。但是由于本研究为单中心研究且样本量较少，在以后的研究中应进一步开展多中心、大样本的临床观察。
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