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李 静，刘 睿，周 婷，朱才丰，杨 娅，陈幸生，贾泽坤，王储蓄
(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)
脑卒中是一种高死亡率和高致残率的全球性疾病[1]，超过2/3的脑卒中患者出现脑卒中后遗症，包括运动功能、平衡、步态和日常生活活动受损。美国的脑卒中发病率为2.5%[2]。运动障碍、失去平衡、步态不稳是影响脑卒中患者协调功能和日常活动的主要因素，高达50%的脑卒中幸存者患有慢性残疾，运动障碍是脑卒中后常见的损伤，存在于85%的急性脑卒中患者中。据估计，全球每年新增约1 368万脑卒中患者，50%～60%的患者经历不同程度的脑卒中后运动功能障碍。55%～75%的脑卒中后患者出现不同程度的下肢和上肢(尤其是手部)运动功能障碍[3]。临床以缺血性脑卒中多见，约占85%。由于活动性降低，运动缺陷导致患者随意肌肉控制的丧失，最终出现活动受限，并导致麻痹、痉挛或肌肉收缩紊乱，进而出现肌肉萎缩，伴有或不伴挛缩，从而增加跌倒的可能性。
肢体运动功能障碍是缺血性脑卒中患者的主要功能障碍之一。脑卒中早期阶段，患者高级中枢失去对低级中枢的控制，未受到物理损伤的脊髓中枢出现休克，导致弛缓性偏瘫。脑卒中后期痉挛性偏瘫是脑卒中后常见的运动功能障碍，通常表现为上肢屈曲痉挛、髋关节内收、膝关节伸展和踝关节跖屈，影响肢体运动功能及步态恢复。因此运动功能的重建对于缺血性脑卒中患者重新融入社会至关重要。但偏瘫持续时间越长，预后越差，肢体残疾率越高[4]。因此，重返工作岗位和社交活动是脑卒中幸存者的首要任务，故而对缺血性脑卒中后运动功能障碍的治疗非常重要，刻不容缓。对脑卒中患者恢复期的治疗主要包括常规抗血小板聚集治疗、他汀类药物应用，还包括中药、针灸等疗法，以促进肢体功能的恢复[5]。目前尚未有批准用于改善脑卒中后运动功能障碍的标准化治疗方案。笔者采用补阳还五汤加减结合针刺治疗缺血性脑卒中后肢体运动功能障碍气虚血瘀证患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1.1 纳入标准 ①参考《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[6]缺血性脑卒中相关诊断标准，经由CT、MRI检查确认；
②病程≥14 d；
③年龄≥45岁；
④单侧肢体运动功能障碍，Brunnstrom分级Ⅰ～Ⅲ级；
⑤可以配合完成各量表的评估。
1.2 排除标准 ①有认知障碍不能完成量表调查；
②病程>3个月；
③年龄>80岁；
④严重慢性炎症性疾病或肿瘤相关疾病；
⑤未签署知情同意书。
1.3 一般资料 将2020年1月至2022年1月安徽中医药大学第二附属医院脑病科收治的住院患者64例，按照随机数字表法随机分为对照组和治疗组，每组32例。试验过程中因病情变化每组均脱落2例，每组最终完成病例数均为30例。治疗组男13例，女17例；
平均年龄(64.60±9.07)岁；
平均病程(20.53±4.08)d；
瘫痪侧左侧14例，右侧16例。对照组男20例，女10例；
平均年龄(65.70±9.90)岁；
平均病程(21.60±4.79)d；
瘫痪侧左侧13例，右侧17例。两组患者性别、年龄、病程、瘫痪类型比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.600，P=0.439；
年龄：t=-0.449，P=0.655；
病程：t=-0.928，P=0.357；
偏瘫类型：χ2=0.600，P=0.439)。
2.1 治疗方法 西医基础药物(抗血小板聚集药物、他汀类药物、降血压药物、降血糖药物等)治疗。
2.1.1 对照组 针刺法，取穴百会、四神聪、神庭、风池、风府、大椎、至阳。根据偏瘫部位，上肢穴位肩髃、曲池、合谷；
下肢穴位选择三阴交、环跳、委中。方法：常规无菌操作后，取天协牌一次性无菌针灸针(0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)快速插入，针刺百会、四神聪、神庭穴时针尖平刺0.5～1寸，针刺风池穴时向鼻尖方向斜刺0.5～1.2寸，针刺风府穴时向下颌骨方向斜刺0.5～1寸，针刺大椎穴时针尖向上斜刺0.5～1寸，针刺至阳穴时斜刺0.5～1寸，针刺肩髃、曲池、合谷、委中、三阴交时直刺0.8～1.5寸，针刺环跳穴时直刺1.5～3寸。平补平泻法捻转行针1 min，留针30 min，每日1次，每周6次。
2.1.2 治疗组 针刺法联合内服补阳还五汤加减，药物组成：黄芪30 g，赤芍15 g，桃仁、当归、地龙各10 g，红花5 g，全蝎、虫各3 g，蜈蚣2条。由安徽中医药大学第二附属医院中药房统一采购，煎药机煎煮2次，真空包装，每袋100 mL，早晚各温服1次。疗程与对照组相同。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 中医证候积分 参考《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]，依据症状轻重依次计分，主症包括上肢瘫(0～6分)、指瘫(0～5分)、下肢瘫(0～6分)、趾瘫(0～5分)及其他症状，总分为52分。
2.2.2 Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer motor function assessment，FMA)评分 包括33个上肢运动项目共计66分，17个下肢运动项目共计34分，各项目不能完成到全部完成(0～2分)，总分100分，得分越低表明运动功能障碍程度越重[8]。
2.2.3 Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评分 BBS包含14项用来测试动态和静态平衡的条目[9]。各项目根据症状轻重依次计分(0～4分)，总分为56分，得分与平衡能力成正比。
2.2.4 改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评分 MBI是一个五级评定量表，包括对洗澡、梳洗、喂食、穿衣、排便、膀胱控制、如厕、上下楼梯、椅子/床转移和步行能力的评价[10]。总分为100分，分数越高代表日常生活独立性越好。
2.3 临床疗效评价 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》制定。痊愈：中医证候积分减少率≥81%；
显效：56%≤中医证候积分减少率<81%；
有效：11%≤中医证候积分减少率<56%；
无效：中医证候积分减少率<11%。中医证候积分减少率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。
3.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后中医证候积分显著降低(P<0.05)，治疗组中医证候积分降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较
3.2 两组患者FMA评分、BBS评分、MBI评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后FMA评分、BBS评分、MBI评分均显著升高(P<0.05)，且治疗组FMA评分、BBS评分、MBI评分升高程度更显著(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后FMA评分、BBS评分、MBI评分比较
3.3 两组基于中医证候积分的疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。见表3。
表3 两组临床疗效比较
缺血性脑卒中后运动功能障碍在古籍中又名“偏瘫”“偏枯”。今之脑卒中者，精气乏于中，气血亏于内，忽受七情、饮食、六淫之扰，致气血逆乱，痰瘀互结，内扰清窍，忽不识人，半身偏枯。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”丁元庆提出脑卒中病因、病机多元化，脑脉痹阻、气逆血乱、风火上扰、痰浊瘀阻脑脉为缺血性脑卒中病机[11]。安慧妍[12]基于数据系统聚类分析研究发现，治疗缺血性脑卒中的高频穴位为肩髃、合谷、三阴交等。国内一项基因CYP2C19与脑卒中分型相关性的研究[13]发现，气虚血瘀型为脑卒中的主要证型。脑卒中偏瘫主要是气虚血瘀、痰瘀互结、肢体失养导致经络瘀阻，部分肢体不能灵活运动的一种症状，因此可以通过疏通经络的方法来调理脑卒中偏瘫。本研究指标选用国际认可的FMA、BBS及MBI量表，临床多用于评价患者的肢体运动功能受限及恢复状况。脑卒中患者运动功能障碍的治疗多采用康复手段，包括约束诱导运动疗法、机器人技术、肌电生物反馈、心理与运动意象相结合疗法等[14]。然而，这些方法存在治疗成本较高，疗效尚不确定等弊端。一项研究[15]建议对不同脑卒中恢复期的患者进行针灸。针灸治疗脑卒中后偏瘫已有2 000多年的历史，可以提高残留神经细胞的兴奋性，促进受损区域的神经可塑性，降低肌肉张力。针灸已被广泛用于治疗脑卒中引起的偏瘫。当脑卒中患者处于偏瘫状态时，针灸能促进肌力和肌肉张力的康复，改善肢体运动功能，有效预防各种并发症[16]。目前，针灸治疗脑卒中的研究呈现多样化，对针灸改善四肢运动功能的机制研究主要集中在痉挛期和恢复期。针灸治疗脑卒中后弛缓期的研究尚不充分[17]。
补阳还五汤可用于预防脑卒中和改善脑卒中后的运动功能障碍。有研究[18]表明，通过改善突触的可塑性可以促进神经系统的恢复，缓解脑缺血/再灌注损伤大鼠神经细胞的损伤。脑卒中气虚血瘀者，常出现手足弛纵、言语謇涩、肢体麻木、筋脉拘紧、手指屈曲、食少神疲、少气懒言、倦怠乏力、易出虚汗，或伴肢体疼痛、舌淡暗，或舌下络脉曲张、脉沉涩，多用补阳还五汤治之。本方为益气活血之代表方，方中重用黄芪，临床可用到60～120 g，峻补气分，红花、桃仁、赤芍活血化瘀，当归行血补血，地龙活血通络。全方重在益气活血，其通络之力仅有地龙一味药物。脑卒中“初为气结在经，久则血伤入络”，随着病情的发展，病邪由经入络，由气及血。遵叶天士“久病入络当以虫蚁疏通逐邪”的治疗理念[19]，笔者在长期的临床实践的基础上，在补阳还五汤中加入全蝎、蜈蚣、虫等虫类药以活血通络，治疗缺血性脑卒中所致的运动障碍，疗效较好。原因有三：①脑卒中既有内风，又有外风，而虫类药善入络搜风剔毒，逐邪外出；
②脑卒中多为络病，运用虫类药物可活血通络：③虫类药多可引经直达病所，从而更好地发挥药物治疗作用。由于虫类药通络化瘀，搜风剔毒，久用耗损正气，故重用黄芪，除益气活血外，尚可顾护正气。此外全蝎、蜈蚣性多温燥，宜佐以滋阴养血柔肝之品赤芍；
虫性多咸寒，配伍温经养血之品当归，在发挥药物疗效的同时亦可避免其不良反应。诸药合用，使气足、血运、瘀祛、络通。本方以大剂黄芪为君药，其主要成分黄芪多糖具有抗炎和抗氧化应激作用[20]，对促进缺血性脑卒中的恢复具有重要作用。当归及其成分阿魏酸可改善脑缺血引起的神经损伤并促进血管生成[21]。全蝎具有镇痛、抗血栓形成、促进纤维蛋白原降解、调节免疫等功效，可抗炎、抗氧化应激和抑制细胞凋亡，并改善血液循环[22]。多肽是蜈蚣的强效活性成分，具有良好的神经保护活性[23]。虫及其成分活性肽对消化、神经、免疫等多系统均有作用，具有镇静、提高免疫力、降血脂等功效[24]。
总之，采用补阳还五汤加减联合针刺治疗缺血性脑卒中后肢体运动功能障碍，较单纯针刺治疗，可显著改善患者中医证候及其运动功能，提高患者日常生活质量，无明显不良反应，可为临床治疗脑卒中后偏瘫患者提供参考。
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