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罗小兰 张 萍 钟敏华 汤广龄
中山大学附属第一医院 广东广州 510080
2021年12月国家医保局正式启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，医保支付方式改革迈入了全面实施阶段。基于中国原创的DIP的“挣工分”模式，各病种的分值已固定，公立医院唯有使用更少的资源消耗才能获的收支平衡。DIP支付通过点数、分值推动公立医院在医疗质量、成本、效益方面进行竞争，倒逼医院从“多做项目多收入”的规模型绩效模式转向“降成本提技术”的质量型绩效模式，为适应新的发展形势，医院财务部门要以DIP支付改革为契机，加强业财融合，多措并举推动医院转变经济运营管理模式，为医院高质量发展赋能。
DIP支付是指基于病种大数据，根据“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行病种分类，医保部门根据病种类别的既定分值及当年每分值的点值按标准结算。DIP支付范围是参保人员在定点医疗机构住院发生的医药费用的结算，暂不涉及门诊患者的医药费结算。
DIP支付在理念和操作方法上，符合中国国情并且能客观反映临床现实，实行区域总额医保预算管理，每家医院最终获得医保支付的金额就与当年医院各病种最终获得的分值总数有关。DIP结算的原则是“总额预算、病种赋值、月度预结算、年度清算”，通过年度清算考核，达到结余留用、超支合理分担的激励作用。DIP支付通过设置一个基准病种，广州医保以经腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎为例，这种基准病种的分值是1 000分。然后其他病种组合则根据资源的消耗水平与基准病种相比，确定该病种的具体分值，例如，同样是急性阑尾炎，保守治疗的分值是306分，阑尾切除术治疗则是685分。一般情况下，病种疾病疑难程度与资源消耗量成正比，资源消耗多，分值往往也高。医院医保清算收入的公式如下：
医保清算收入=医院总分值×每分值金额×统筹支付率×医院系数-扣罚金额
其中医院总分值为医院收治病种所得分值的总和；
每分值金额为医保基金总额/全市总分值；
统筹支付率为医保住院病人记账总金额/总医疗费用；
医院系数为基本权重系数+加成权重系数+扣减系数，其中加权权重系数主要与医院病例组合指数(case mix index,CMI)有关。
DIP基于分值和点值的支付标准，由传统的后付制改为预付制，不再依赖于医疗总费用进行基金测算和支付，而是基于医疗服务价值启动(病种分值)进行支付。住院收入的构成由诊察费、药品费、卫生材料费、手术费、治疗费、检查费、化验费等各个明细收费项目收入转变为多个病种收入，直接影响医疗收入的测算。DIP支付根据不同病种合理赋值，打包付费，推进精准控费，对医院的战略目标、学科建设、运营效率以及财务管理等都提出了新的要求。
医保机构根据各个打包病种制定相应的医保支付标准，超过该支付标准后，医保将不能全额支付医院医保款，把患者医药费用转移至医院的运行成本，同时实际的医疗收入减少，对疫情常态化下的公立医院经济运行产生巨大影响，收不抵支现象更加严重，倒逼医院加强内涵管理，提升精细化管理水平，对财务管理的影响也是直接的，尤其对物价管理、预算管理、绩效分配管理、成本管理提出了新的要求。
2.1 对物价管理的影响
在DIP支付中，公立医院物价管理主要要关注医保扣罚金额，梳理院内价格管理存在的问题，如自立项目收费、分解项目收费、超标准超范围收费、串换套用项目收费、虚增虚记项目收费等，这些问题可能导致多收患者费用、医保基金多付或医保扣款，直接影响医院资金流及医疗收入。为减少医保扣款或处罚，医院物价管理部门需要建立健全医疗机构内部价格管理体系，监管医疗服务收费及价格行为，逐步规范临床医技科室的医疗服务收费及价格行为，减少或避免违规收费，保障患者、医院及医保三方利益。
2.2 对预算管理的影响
随着医改的深入推进，公益性导向的绩效考核、医保支付方式改革及高质量发展的进一步落实，医院经济运行压力加大，加之疫情因素影响，医院的防疫刚性支出增加，如何过好“紧日子”成为公立医院新时代的“主旋律”。在实施DIP支付改革之前，医院收入预算=预计门急诊人次×门诊次均费用+出院人数×出院次均费用。DIP支付改革后，医院财务部门需关注支付改革对预算收入的影响影响，如病种结构变化、清算金额与应收金额的差异。在此背景下，医院需关注医疗收入的质量和结构以及收入的实际值，必须实施全面预算绩效管理，从科室预算向DIP病组预算进行转变，建立于DIP支付相匹配的预算，结合医院战略和学科建设目标，对医院各项核心资源进行科学配置，提升精细化管理水平。
2.3 对成本管理的影响
成本是衡量一个医院运营管理绩效、提升整体竞争实力的一项综合指标。在DIP支付中，由按医疗项目付费转变为按病种付费，在收入一定的前提下，医院需要相对降低成本支出，对医院成本管理提出了新的要求，需要将成本管理放在效益的角度去审视，结合医疗业务及医保政策加强成本核算和精细化管理，测算医院的项目成本和病种成本，从“降低资源消耗”逐渐转向依从临床路径标准化的“预防成本浪费”，从事中控制走向事前预测，从财务管控转向行为约束。
2.4 对绩效分配管理的影响
目前的绩效管理主要方式，大部分采取收支结余提成法或医疗项目点值法为主，与项目付费相适应，激励导向为多做服务项目，绩效激励促使医院走“粗放式”发展之路，对医疗服务能力、医疗质量和成本控制重视不够。DIP支付改革从按照项目后付费，向按照病种组预付费转型，采取的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法，现行的绩效激励增加收入未来就可能变成成本，倒逼医院绩效管理改革，如何从刺激粗放式规模收入增长，转型追求内涵质量效益型增长。
为化解支付改革对医院财务管理的影响，财务人员需要理解把握医保支付政策，充分运用医保政策，走进临床医疗业务的前端，利用SWOT模型分析DIP支付对医院财务管理的影响，分析医院存在的优势及劣势，面临的机会和风险，抓住支付改革的结余留用这个机会，结合医院优势，增加医疗收入。开展病种CMI值与药耗收入的象限分析，重点分析CMI值高，药耗占比低的优势病种，将财务管理与医院的战略目标、学科建设目标、医保政策形势进行深度融合，参与医院运营全过程，从财务后端走到医疗业务前端，建立健全以提质增效为重点的科学化、规范化、精细化运营管理体系，强化预算绩效、成本管控、内部绩效分配等工作，节约成本费用，提高医务人员积极性，扩增医疗服务量，提升内部资源配置效率和运营管理效益，推动医院高质量发展。
3.1 加强医疗服务价格行为和收费管理
根据价格管理相关政策，结合医疗服务价格管理特点，建立健全价格管理制度，对医疗服务价格管理实行分级管理制，实时关注新的医保、物价等政策，及时解读政策，按政策和相关要求及时修订和完善不适用内容。医院内部形成价格监管常态化管理，建立价格收费行为考核及质控评价机制，通过信息系统实时监控物价收费数据，对院内医疗收费行为进行全面管理和质控分析，对于发现的物价收费问题及时与临床科室沟通整改，确保上传医保系统的数据真实、准确，减少医保扣款，提升物价收费管理水平。
3.2 强化预算绩效考核管理，实现预算资源科学动态配置
优化预算编制方法，由传统的业务工作量×次均费用水平转为各业务科室的收治病种例数×次均费用水平×医院系数。在此基础上，医院预算管理部门需要与医务部门、医保部门、药品管理、耗材管理及临床科室等进行多部门协作，分析各临床科室病种结构并提出优化方向，控制药品、费用的不合理增长，科学测算预算年度各病种收治人数和医院CMI值，从而预计医疗收入。预算支出的药品费、卫生材料费测算，则可根据各病种的次均费用的药品、卫生材料占比汇总计算药耗支出预算。
为实现全面预算管理与业务管理的深度融合，医院还需建立健全以项目库为基础、高效运行的预算绩效PDCA双循环管理机制，对关键领域、重点工作进行逐级分解、分类、分工，进而构成与战略目标强关联的预算项目库，实现资源投放和产出与业务发展战略的有机衔接，对持续滚动建设的预算项目库内容进行管理技术提炼。制定全面、科学、透明、规范的预算编制方法与审核标准，提高关键资源与学科建设水平的匹配度，引导资源向医院亟需支持的领域、效能更优的方向倾斜。建立预算与绩效管理PDCA双循环机制，建立与资源投入适配的问责制度，强化落实预算硬约束；
同时优化绩效激励导向，将各部门需求与整体预算绩效切实挂钩。借助业财一体化平台的支撑，融通业财数据、破除信息孤岛，构建科学分级的核心预算绩效指标库，发挥预算绩效数据在智能监控、及时预警、合理评价等方面的作用，优化资源投放决策，切实提升资金使用及资产利用效能。
3.3 建立全新的绩效管理体制，构建基于RBRVS+DIP盈亏控制+KPI+成本管控的全面绩效管理体系
建立全新的绩效管理体制，打破原有的粗放简单的绩效分配机制，将多种绩效管理工具组合实施，充分发挥组合激励作用，成为对医疗服务能力提升、医疗质量安全、成本优化节省的指挥棒。综合运用RBRVS、KPI等绩效管理工具，搭建基于RBRVS+DIP盈亏控制+KPI+成本管控的全面绩效管理体系，构建为岗位付薪、为贡献付薪、为个人能力付薪的完整的绩效薪酬支付模式。在新的体系中，加强关键指标考核，重点关注病种分值、病种成本管控、医保管理指标、次均费用等综合指标体系。将精细化运营管理的各种理念和工具进行高度融合和系统架构，形成正面导向，全面提升运营效率。
3.4 开展病种成本核算，强化成本管控
为强化医院成本管理，公立医院需搭建精细化的全成本核算体系，结合标准化的临床路径，开展病种成本核算，将成本核算与业务管理深度融合，核算结果为医院经济运营管理、临床科室优化病种结构提供决策数据支持。以DIP病种为成本核算对象，利用既定的流程方法归集相关成本费用核算病种成本，结合医疗保险支付、内部经济运行等相关信息，对DIP病种成本构成、成本变动影响因素进行专项分析，提出成本管控措施和改进建议。建立成本控制考核制度，将DIP病种成本控制效果纳入科室绩效考核体系，评价成本控制效益，建立相应的绩效激励体系，做到奖惩分明，促使科室自觉控制可控成本。落实成本定额管理，医院应深入分析诊疗规范和诊疗项目成本，并结合行业平均水平对病种成本进行标准化测算，实施定额管理。成本定额管理应当与医院成本开支预算紧密结合，共同贯彻。定额管理主要是针对变动成本的管控，尤其是对卫生材料、药品等物耗性成本的管控。
3.5 加强财务管理人才队伍建设
随着医改的进行，医院的经济管理环境发生了巨大变化，医院财务人员面临的工作复杂多变，不再是简单的会计核算工作，需要转变观念，开展自我学习及提升，积极向管理会计转型，主动融入临床业务、医保支付等业务。财务部门需加强组织开展分科、分类、分层的经济管理人才培训，让财务人员既了解医保管理、医疗管理等相关业务知识，又熟悉预算管理、运营管理、成本管理等专业知识，打造一支具有国际视野和先进理念的财务管理队伍，为医院高质量发展提供人才保障。
3.6 建立业财融合的信息化系统
医院应做好信息化的顶层设计管理，建立整体信息规划，积极推进医院HIS系统、DIP管控平台与财务预算管理、成本核算、绩效管理、会计核算系统的互联互通，搭建业财融合的一体化智能医院信息平台，积极开展病种大数据分析应用，让业务数据与财务数据结合，为医院提质增效提供数据支持。
DIP医保支付方式的改革对医院既是挑战也是机遇，医院财务部门要加强培训学习，做好财务人员的转型工作，理解医保支付方式改革的政策要求，悟透DIP支付内涵，将财务工作与医疗业务、医保业务相结合，利用DIP支付改革工具对物价管理、预算管理、成本管理和绩效管理进行管理升级，建立业财融合的信息化系统，助推医院提质增效，实现医院高质量发展。
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