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庄列萍 吴 群 杜忠举
1.杭州市第三人民医院骨综合科，浙江杭州 310009；
2.杭州市第三人民医院疼痛科，浙江杭州 310009
肩袖损伤是临床常见的肩关节功能障碍疾病，极易引发肩关节不稳或继发性关节挛缩症，严重影响患者的自理能力和生活质量[1,2]。关节镜下肩袖损伤修补术作为治疗肩袖损伤的重要手术方案，可显著改善患者的肩关节功能。但患者从受伤初期到术后恢复期间始终伴随着疼痛，不仅对患者的生理、心理产生一系列不良影响，还会影响术后康复，增加治疗成本[3,4]。因此，对患者进行有效的疼痛管理尤为重要。以护士为基础、麻醉医生为督导的急性疼痛服务模式（nurse–based，anesthesiologist–supervised acute pain service，NBAS–APS）是目前得到广泛认可的急性疼痛管理模式，其有效性已在分娩、结直肠癌术后的疼痛管理中得到证实[5,6]。本研究分析NBAS–APS 用于肩袖损伤修补术患者围手术期的临床效果，旨在为临床肩袖损伤修补术患者的疼痛管理提供参考。
1.1 一般资料
选取2020 年1 月至2021 年1 月于杭州市第三人民医院接受肩袖损伤修补术治疗的94 例患者为研究对象，纳入标准：①临床检查符合肩袖损伤的诊断标准，且经肩关节磁共振成像检查确诊；
②符合肩袖损伤修补术指征；
③受伤前日常活动可自理。排除标准：①既往存在患侧肩关节手术史；
②合并其他影响上肢活动的疾病；
③先天性关节畸形。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各47 例。本研究经杭州市第三人民医院伦理委员会批准（批件号：20181228Y07），患者均知情同意并签署知情同意书。两组患者的一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患者的一般临床资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者接受围手术期常规疼痛管理。包括健康宣教（协助并指导患者家属完成术前护理及准备工作、告知术前注意事项）、疼痛监测（术后密切监测生命体征、冰敷肩关节、给予非甾体抗炎药、阿片类药物等）、术后康复训练等，出院后定期按时（出院后1 周、2 周、1 个月、3 个月）复查。
1.2.2 观察组 患者接受NBAS–APS 管理，具体护理方法见表2。
1.3 观察指标
①镇痛效果：记录患者VAS评分均值（VASmean）、VAS 评分最大值（VASmax）、VASmax持续时间（Tmax）和VAS 评分≥3 分持续时间（PVAS≥3）。②术后恢复情况：记录患者的住院时间、肩部功能恢复时间和并发症发生情况。③肩关节功能恢复情况：分别于术前、术后3 个月采用Constant–Murley 肩关节功能评分量表评估患者肩关节功能恢复情况。该量表包括4 个维度，分值越高，表明患者肩关节功能越好[7]。④生活质量：分别于术前、术后3 个月采用健康调查量表 36（36–item short form health survey，SF–36）评估患者的生活质量。该量表包括8 个维度共12 项条目，分值越高，表明患者的生活质量越高[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析处理。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，两组间比较行独立样本t检验，同组手术前后比较行配对t检验；
计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较行χ2检验或Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者术后72h 的镇痛效果比较
观察组患者的VASmean、VASmax评分均显著低于对照组（P＜0.05），Tmax、PVAS≥3 时间均显著短于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者术后72h 的镇痛效果比较（）
2.2 两组患者的术后恢复情况比较
观察组患者的住院时间、肩部功能恢复时间均显著短于对照组（P＜0.05）；
两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者的术后恢复情况比较
2.3 两组患者的肩关节功能恢复情况比较
术后3 个月，观察组患者Constant–Murley肩关节功能评分量表的疼痛、功能活动、肩关节活动度和肌力评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表5。
表5 两组患者的肩关节功能恢复情况比较（，分）
表5 两组患者的肩关节功能恢复情况比较（，分）
注：与本组术前比较，*P＜0.05
2.4 两组患者的生活质量比较
术后3 个月，观察组患者的躯体疼痛、总体健康、生命活力和精神健康评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表6。
表6 两组患者的生活质量比较（，分）
表6 两组患者的生活质量比较（，分）
注：与本组术前比较，*P＜0.05
手术疼痛是机体针对手术损伤刺激产生的一类生理、心理或行为上的反应，不仅会引发感染、血栓等并发症，还会限制患者术后早期活动，影响患者术后康复进程[9]。传统的疼痛管理模式以护士为基础、麻醉医生为督导开展疼痛管理工作，但目前国内麻醉科医生严重缺乏，且病区护士实施疼痛管理时仍依赖于专科医生指导，使得疼痛管理工作存在一定难度[10]。NBAS–APS 疼痛管理模式在传统疼痛管理模式的基础上纳入临床专科医生，充分发挥护士管理作用，提高疼痛管理的及时性与有效性，使更多的外科手术患者获益[11]。
本研究在肩袖损伤修补术患者围手术期应用NBAS–APS 疼痛管理模式可明显改善患者术后72h内的疼痛情况。基于NBAS–APS 的疼痛管理依据护士、麻醉医生及临床医生职业属性的不同，在疼痛管理工作中实施分工合作，充分发挥护士临床教育者、协调者的角色作用，弥补传统疼痛管理模式覆盖面窄、人力资源不足的缺陷，有效提高患者疼痛管理的质量[12]。此外，手术前后对患者疼痛的规范化评估，可为多模式镇痛方案的实施提供条件，进一步帮助医务人员掌握患者疼痛情况并给予针对性的镇痛方案。
既往研究表明，疼痛是阻碍肩袖损伤修补术患者术后肩关节功能锻炼的主要因素之一，因疼痛导致的活动受限使患者肩关节牢固性和活动度变差，不利于术后的康复训练[13]。本研究发现，术后观察组患者的Constant–Murley 肩关节功能评分量表各维度评分均显著高于对照组，提示NBAS–APS 疼痛管理模式的应用有助于肩袖损伤修补术患者肩关节功能的恢复。何继业等[14]研究认为，关节镜下肩袖损伤修补术中的各种刺激会导致关节囊挛缩，使患者术后出现不同程度的肩关节僵硬，而术后早期运动可有效缓解肩关节僵硬，有利于肩袖的愈合及功能恢复。基于NBAS–APS 的疼痛管理模式能更好地缓解肩袖损伤修补术患者的疼痛情况，使患者能更早地进行肩关节功能康复锻炼，在促进关节囊滑液分泌、纤维软骨生成的同时，加快炎性物质和水肿的吸收，更有利于肩关节功能的恢复[15]。
本研究还发现，NBAS–APS 疼痛管理模式可缩短肩袖损伤修补术患者的住院时间与肩关节功能恢复时间，进一步提高患者的生活质量。NBAS–APS疼痛管理模式从多学科角度规范肩袖损伤修补术后的疼痛管理流程，一方面，该疼痛管理模式的实施可提高护士疼痛评估意识，将既往被动评估转换为主动评估，在与麻醉医生、专科医生的合作下，处理患者术后疼痛问题的能力显著提高[16]；
另一方面，有别于传统疼痛管理未区分疼痛分级而使用单一的镇痛措施，NBAS–APS 疼痛管理模式统一疼痛管理标准，规范术后镇痛方案，通过精准引导镇痛方案的实施，提高术后镇痛效果，进而促进患者肩关节功能的恢复与生活质量的提高[17]。
综上所述，基于NBAS–APS 模式的疼痛管理可有效缓解肩袖损伤修补术患者术后72h 内疼痛程度，促进肩关节功能恢复，提高生活质量。
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