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邓燕芳，范明华，谢丽卿，赖发明，林 祺*
(1.福建医科大学附属龙岩第一医院放射科，2.病理科，福建 龙岩 364000)
细支气管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)是少见的细支气管上皮来源肿瘤[1]，术前易误诊为恶性肿瘤。本研究回顾性分析15例BA的临床、CT及病理学表现。
1.1 一般资料 回顾性收集2019年11月—2022年2月15例于福建医科大学附属龙岩第一医院经术后病理证实的BA患者，男5例、女10例，年龄33～72岁、中位年龄53岁，术前均接受完整影像学检查；
记录临床表现及术后病理学资料。
1.2 仪器及方法 采用GE Discovery CT750、Revolution CT或Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT机，嘱患者仰卧，于其吸气末屏气状态下进行扫描，范围自胸廓入口至肺底。常规胸部CT平扫参数：管电压120 kVp，管电流280～350 mAs，螺距1.2，层厚5 mm，层间距5 mm；
之后分别以标准算法及肺算法重建薄层图像，重建层厚0.625 mm，层间距0.625 mm。对10个较小病灶行局部高分辨率扫描，参数：管电压120 kVp，管电流333 mAs，FOV 180 mm×180 mm，矩阵512×512或1024×1 024，螺距0.578，层厚0.625 mm，层间距0.3 mm。
1.3 图像分析 将原始图像导入后处理工作站，行冠状位及矢状位重建。由2名分别具有10年及20年胸部影像学诊断经验的主治及副主任医师以盲法单独阅片，意见不一时经讨论达成共识；
观察BA在肺窗(窗宽1 200 HU、窗位-600 HU)和纵隔窗(窗宽350 HU、窗位35 HU)薄层或高分辨率CT中的表现，记录部位、类型、大小、密度及形态学特征，判断是否存在分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征及空洞等。于轴位肺窗图像病灶最大层面测量其CT值，并于三维重建图像中测量病灶最大径及其实性成分最大径；
重复测量3次，取均值作为结果，计算肿瘤实性成分比值(consolidation tumor ratio, CTR)，CTR=肿瘤实性成分最大径/肿瘤最大径。根据CTR将病灶类分为纯磨玻璃结节(pure ground glass nodules, pGGN，CTR=0)、混杂磨玻璃结节(mixed ground glass nodules, mGGN,0
2.1 临床资料 15例BA中，1例诉胸痛，14例无明显临床症状；
于鼻咽癌、乳腺癌随访中各发现1例，13例经常规体检检出(表1)。既往史中，恶性肿瘤史、吸烟史各2例。实验室检查显示3例(其中1例伴不典型腺瘤样增生)肿瘤标志物升高，分别为1例细胞角蛋白19片段(6.21 ng/ml)升高、1例糖类抗原72-4(9.15 U/ml)和癌胚抗原(5.37 ng/ml)及1例糖类抗原15-3(14.10 U/ml)和糖类抗原125(168.9 U/ml)升高。
15例均接受经胸腔镜肺楔形切除术，5例同时接受纵隔淋巴结活检或清扫术，未见淋巴结转移；
合并同侧肺浸润性腺癌、微浸润腺癌及不典型腺瘤样增生各1例。
2.2 CT表现 15例均为单发BA，3个病灶表现为SN，1个为pGGN，11个为mGGN(图1～4)；
位于左、右肺下叶各5个，右肺上、中叶各2个，左肺上叶1个；
均位于外周带，4个紧贴胸膜，11个与胸膜距离2～20 mm、中位距离8.10 mm；
病灶最大径6.15～24.04 mm，中位最大径9.10 mm，其中14个最大径≤11 mm；
3个呈类圆形，12个形态不规则；
10个边界清晰，5个mGGN边界模糊；
CT值-553～47 HU，中位CT值-297 HU。15个BA中，14个可见分叶征，11个见毛刺征，空泡征、支气管充气征及胸膜凹陷征各见于3个BA，1个SN可见壁厚而内壁光滑的空洞。见表1。
表1 15例BA患者一般资料及病灶CT表现
2.3 病理学表现 光镜下15例BA均未见异型细胞；
12个可见由腔面细胞层及基底细胞层构成的特征性双层细胞结构，其腔面细胞层(包括纤毛柱状细胞、黏液细胞、Clara细胞及肺泡细胞)呈乳头状或腺腔样生长，与基底细胞混合排列，伴不同程度炎性细胞浸润，部分可见黏液潴留(图4)。对11个病灶行甲状腺转录因子(thyroid transcription factor-1, TTF-1)、天冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)、蛋白63(protein 63, p63)，6个行细胞角蛋白7(cytokeratin 7, CK7)、蛋白40(protein 40， p40)，9个行细胞角蛋白5/6(cytokeratin 5/6, CK5/6)免疫组织化学染色，其中分别有11、11、10、4、4、4个呈阳性表达；
10个行细胞增殖指数Ki-67检测，阳性率为1%～5%。
BA是少见肺部肿瘤。2018年，有学者[1]发现此类肿瘤的组织学特点与细支气管黏膜上皮细胞自近端到远端的连续性变化相对应，故将其统一命名为BA。目前临床及影像科医师对BA认识不足，术前误诊率较高。
BA多无明显临床症状，常于体检时发现；
本组仅1例因病灶与胸膜粘连而出现胸痛症状。BA好发于中老年人，男女比例相当[2]；
本组男女比例为1∶2，且多数患者无吸烟史，并可与肺部恶性肿瘤并存。
BA好发于双下肺外周带，邻近胸膜或紧贴胸膜[3]；
CT可表现为SN、pGGN或mGGN，本组以mGGN多见，文献[4]报道亦可见囊腔型及囊肿型。BA病灶一般较小，长径多<2 cm。本组14个病灶最大径<11 mm，与既往文献[2，5]报道相符。BA形态多不规则，毛刺征及分叶征多呈阳性。CAO等[2]观察 11例BA、63例肺原位癌及66例肺微浸润腺癌CT表现，发现BA形态较肺原位癌和肺微浸润腺癌更不规则，瘤肺界面模糊及空泡征提示BA可能大，且BA出现空泡征概率较高(10/11)；
ZHENG等[6]报道，21例BA中， 8例可见空泡征。本组BA形态多不规则(12/15)，与上述报道[2]相符，但仅3例可见空泡征，可能与样本量较少且结节类型多样有关。病灶边界是否清晰为鉴别肺良恶性肿瘤的依据之一，本组5个表现为mGGN的BA边界模糊，有助于BA诊断。本组1个表现为SN的BA内部可见壁厚而光滑的空洞，病理学检查显示光镜下见较多急慢性炎性细胞浸润，提示形成空洞为BA合并感染后中心液化坏死物经支气管排出所致。胸膜凹陷征在BA中并不常见，本组仅3例出现此征象。
病理学上，BA内部或周边可见细支气管及厚壁血管穿行，表明肿瘤与细支气管关系密切；
光镜下见腔面细胞层及基底细胞层构成的特征性双层结构为其典型组织学表现，腔面细胞由不同比例的纤毛柱状细胞、黏液细胞、Clara细胞及肺泡上皮细胞组成，呈乳头状、腺腔状或平坦型排列方式生长，伴不等量黏液[1，7-9]。细胞增殖指数Ki-67在BA一般呈低表达[8]，本组接受Ki-67免疫组织化学检测的10个病灶的阳性率为1%～5%。ONISHI等[3]发现SN富含肿瘤细胞而黏液含量较少，pGGN或mGGN则富含大量黏液。苏雷等[5]指出，相比表现为pGGN者，表现为mGGN的BA的Ki-67阳性率更高。此外，既往研究[8，10-11]表明，BA可出现多项驱动基因突变，如BARF、KRAS、EGFR、RET等，但尚无法确定其是否将发展为肺原位癌或浸润性肺癌。目前认为BA生物学行为属于良性，增长缓慢，可多年无明显变化，术后无复发或转移[4，8]。
BA需与以下肺部肿瘤鉴别诊断：①原位癌或微浸润腺癌，均以pGGN为主，伴少量异质性或实性成分，形态相对规则，病灶边界清晰[2]；
②浸润性腺癌，生长方式多样，以mGGN和SN为主，病灶相对BA较大，形态不规则，伴毛刺征及分叶征，常见支气管不规则扩张或截断、血管集束征及胸膜牵拉凹陷，且瘤肺界面清晰[12]；
③黏液性腺癌，以SN或mGGN多见，pGGN少见，主要呈圆形或斑片状，可见分叶征、空泡征及支气管充气征，少见毛刺征，肿瘤细胞可分泌黏液，易向周围播散形成卫星灶及淋巴结转移[13-14]。
综上，BA临床、CT及病理学表现均具一定特征性。本研究的主要局限性：①为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚；
②样本量较小，而病灶呈多种类型，有待积累病例分别予以观察。
