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林文雅
甲状腺超声下细针穿刺活检对于乳头状甲状腺微小癌，其具有检出率、创伤小、对患者生理功能影响小等多种优点[1]。针对甲状腺肿块无恶性病变者，美国甲状腺疾病协会的指南[2]提示仅进行定期的主动监测，早期发现恶性病变及其出现的淋巴结及远处转移。针对乳头状甲状腺微小癌，其治疗则建议手术切除，从而降低术后复发率，然而手术创伤对甲状腺功能的影响较大，术后合并的医源性甲状腺功能减退、喉返神经麻痹等不容忽视[3]。近年各种热消融技术在临床中得到应用，微波热消融以具有瘤内温度更高、更理想的消融能力及更快的消融速度而被临床医师所青睐[4]。针对乳头状甲状腺微小癌患者使用微波热消融不失为一种微创的治疗方案。本研究则主要探讨超声引导下经皮微波消融治疗低风险甲状腺乳头状微小癌的临床价值。现报告如下。
1.1 一般资料 选择2018年1月—2019年8月本院收治的低风险甲状腺乳头状微小癌患者80例，按照随机数字表法分为2组，每组40例。观察组:男4例，女36例；
年龄32～70(45.3±1.8)岁。对照组：男5例，女35例；
年龄32～69(45.4±2.0)岁。纳入标准:影像学确诊甲状腺结节，最大直径在1 cm以内，实施细针穿刺明确甲状腺乳头状微小癌；
排除标准：存在颈部压迫感者、合并咽部异物感者、既往曾行颈部手术治疗者、存在桥本甲状腺炎者，胸骨后甲状腺病变者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有入组者均签署入组同意书并经我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组实施腔镜下甲状腺次全切除术，手术在全身麻醉下进行，术中仰卧肩部垫高，于右腋窝皱褶部位行切口，沿胸大肌表面制作操作隧道建立操作空间，于锁骨水平暴露胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头，并在胸锁乳突肌肌间钝性分离颈前肌，直至甲状腺并针对病变部位进行甲状腺次全切除术。观察组行超声引导下经皮微波消融治疗，使用仪器为南京福中医疗高科有限公司METI型微波消融肿瘤治疗系统，所有操作均在局部麻醉下进行，在充分暴露颈部甲状腺组织后使用超声明确病变位置及范围。针对病变腺体外包膜及其周围组织使用0.9%生理盐水注入形成安全隔离带，超声定位后置入消融针至病变部位，结合多点消融法进行治疗，在消融治疗后再次超声造影明确微小甲状腺癌肿结节的消融情况。
1.3 观察指标及评定标准 比较2组患者手术相关评估指标，如切口大小、术中出血量、操作时间等；
比较2组患者干预后甲状腺功能指标，如总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺激素(TT4)及促甲状腺激素(TSH)变化；
统计2组患者并发症发生率和2年复发率。其中总三碘甲状腺原氨酸(TT3)正常值：100～200 μg/L；
总甲状腺激素(TT4) 正常值：4.5～12 μg/L；
促甲状腺激素(TSH)正常值：2～10 mU/L。
2.1 2组患者手术相关指标比较 观察组切口小于对照组，术中出血量少于对照组，操作时间短于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者手术相关指标比较
2.2 2组患者术后甲状腺功能指标比较 观察组术后TT3和TT4水平高于对照组，TSH水平低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者术后甲状腺功能指标比较
2.3 2组患者并发症发生率比较 观察组发生术后颈部疼痛、术后牙痛、术后吞咽异物感及声音嘶哑的总比例显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者并发症发生率比较
2.4 2组患者复发率比较 观察组1年复发例数及2年复发例数均显著少于对照组(P<0.05)，观察组总复发率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者复发率比较
近年指南提示针对低风险甲状腺乳头状微小癌患者，在综合评估基础上，依从患者的主观意愿可决定是否接受手术根治术治疗[5]，尤其是针对无远处转移和(或)局部侵袭状况，以及手术风险高、高龄与其存活时间短者，在做好患者心理干预、定期监测基础上，可考虑避免手术切除[6]。而对于未接受手术治疗的低风险甲状腺乳头状微小癌患者，则可考虑实施超声下经皮微波消融治疗[7]，以便减少手术创伤、缩短治疗时间、降低医疗成本，且无需住院治疗，提高患者方便性[8-11]。
低风险甲状腺乳头状微小癌临床多指病灶直径在1 cm以内，病变仅存在于单纯甲状腺腺体中且为侵犯甲状腺腺外组织，而且术前常规检查并未见患侧颈部淋巴结转移表现。针对低风险甲状腺乳头状微小癌，观察组行超声引导下经皮微波消融治疗，相对于腔镜下甲状腺手术，比较2组患者手术相关评估指标发现，观察组切口小于对照组，术中出血量少于对照组，操作时间短于对照组。证实针对低风险甲状腺乳头状微小癌，在符合伦理要求前提下实施超声引导下经皮微波消融治疗，其耗时短，出血少，且手术切口几乎可以忽略。此结果与韦琦丽等[12]研究认为超声引导下经皮微波消融治疗，相对于腔镜下甲状腺手术，切口小、出血少、操作时间短的结果相一致。通过微波干预促使肿瘤细胞中水分子局部高温，进而造成肿瘤细胞结构以性质的破坏，促使其凝固与坏死，起到消除肿瘤细胞的目的。其超声引导下小针穿刺治疗，故出血少，伤口小、术后恢复快。另外比较2组术后甲状腺功能指标发现，观察组术后TT3和TT4水平高于对照组，TSH水平低于对照组。说明针对低风险甲状腺乳头状微小癌，在符合伦理要求前提下实施超声引导下经皮微波消融治疗，对治疗后患者甲状腺功能影响几乎可以忽略。余幼林等[13]认为超声引导下经皮微波消融治疗，术后TT3和TT4水平基本正常，同时亦不降低TSH水平。本研究观察组实施的超声引导下经皮微波消融治疗，其在最大限度地减少手术操作对神经、血管等重要组织的医源性损伤，进而更好地保护正常甲状腺组织，降低医源性损伤，且手术于超声引导下精确定位操作，有效的提高手术效率同时，减少对甲状腺的副损伤。比较2组并发症发现，观察组发生术后颈部疼痛、术后牙痛、术后吞咽异物感及声音嘶哑的总比例显著低于对照组。证实针对低风险甲状腺乳头状微小癌，在符合伦理要求前提下实施超声引导下经皮微波消融治疗，并发症少，安全性高。此结果与周锋盛等[14]认为的超声引导下经皮微波消融治疗，并发症发生率在5.0%以内的结论相一致。本研究使用的超声引导下经皮微波消融结合局部高温加强对肿瘤细胞的浸润及转移能力的阻断，其作用局部效应显著，对周围组织影响小，尤其不影响周围正常甲状腺组织功能，其具有定位准确，降低损伤周围细胞组织的风险、提高精准度等价值，而且还能依据肿瘤体积、位置等及时调整治疗方案，提高治疗灵活性。本资料结果显示，观察组1年复发例数及2年复发例数均显著少于对照组，观察组总复发率显著低于对照组。说明针对低风险甲状腺乳头状微小癌，在符合伦理要求前提下实施超声引导下经皮微波消融治疗，其术后复发率较低。以上结果与Wang等[15]研究结论相一致。针对低风险甲状腺乳头状微小癌，超声引导下经皮微波消融结合术中水分离技术，进一步提高了对正常甲状腺组织及其周围组织的保护，避免其结构受到热损伤。相对于手术治疗，其手术侵袭性几乎可以忽略，显著降低了术后并发症，缩短住院时间甚至部分患者可日间手术进行[16-18]。
甲状腺微小乳头状癌是一种特殊类型甲状腺癌，其定义为直径与10 mm及以下的甲状腺癌，其最主要的特征为微小体积。一般情况下患者无特殊临床表现与症状，多以隐匿性肿瘤统称[19-20]。进而导致临床漏诊及误诊，导致治疗延误，预后不良。基于此，临床很有必要对甲状腺微小乳头状癌进行明确诊断。超声引导下经皮微波消融术为近年应用于临床针对肿瘤治疗的一种新型微创治疗方式，其手术创面小、精准度高。综上所述，超声引导下经皮微波消融治疗低风险甲状腺乳头状微小癌，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，对甲状腺功能几乎无影响。
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