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曲春燕 焦玉勤 阮自琦 杨洋 潘江莉 Liang Linda 赵敏 张芳
在儿童听力诊断的临床工作中，通常使用镇静剂催眠，良好的镇静效果是顺利完成电生理测试的前提，常用的药物是10%水合氯醛。水合氯醛服用前是否需要禁食或睡眠剥夺一直有争议。镇静失败的主要原因是缺少睡眠剥夺[1]。由于水合氯醛具有胃肠道刺激的副作用，恶心呕吐是常见的不良反应之一[2]，因此禁食空腹是常见的服药前准备，但也有避免胃肠道刺激而不空腹的观点[3]。为了探讨睡眠剥夺和空腹对口服水合氯醛后入睡用时的影响，笔者对99名2～9月龄听力诊断婴儿使用10%水合氯醛镇静数据进行回顾性分析，为临床工作和家长咨询提供数据支持。
1.1 对象
因新生儿听力筛查未通过，于2019年4月～2021年5月在门诊进行听力诊断的2～9月龄婴儿99例，均为首次听力诊断，无水合氯醛使用禁忌症。其中男61例，女38例，体重7.61±1.13 kg。各月龄人数和性别分布见表1。
表1 各月龄人数和性别分布
1.2 方法
所有婴儿均为预约就诊。提前告知就诊前1小时内尽量不睡觉不喂食，记录最后一次喂食和清醒时间。根据患儿体重确定10%水合氯醛用量（0.5 ml/kg），使用一次性注射器由护士喂药。根据患儿吞咽和哭闹情况，控制给药量和速度，约0.25 ml/次，完全吞咽后再喂食下一口，喂食后如即刻吐出，按照一口0.25 ml进行补药。如果全部喂食结束等待入睡时发生呕吐，因吐出药物和胃液唾液混合，无法准确估算，为了避免用药过量不予补药，继续哄睡。如有异常反应，即刻停止服药，密切观察。用计时器记录入睡用时，即喂药结束到患儿入睡的时间。
1.3 效果判断标准
结合文献报道[3，4]和临床经验，服药效果认定标准：显效，服药后30分钟内入睡，顺利完成听力诊断客观测试；
有效，服药后30分钟内入睡，但测试中间清醒，通过安抚或喂奶后继续入睡，完成全部测试；
部分有效，服药后入睡，但测试中间清醒，经过安抚或者喂奶后仍无法入睡，未能完成全部测试；
无效，喂药过程出现异常反应无法按量服药或按药量服用后，经过安抚或者喂奶仍未达到满意的镇静效果，不能完成测试。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件，对性别、体重、服药前清醒时间、空腹时间、喂药时长对服药后入睡用时的影响进行单因素方差分析。
99例婴儿中，镇静成功93例（94%），失败6例（6%），包括5例部分有效、1例无效（因屏气发作停止喂药，未入睡无法进行测试）。镇静成功患儿服药前清醒时间1.74±0.88 h，空腹时间2.25±0.88 h，喂药时长9.49±5.44 min，入睡用时6.04±4.64 min。统计分析表明，不同性别、体重、服药前清醒时间、空腹时间和喂药时长的婴儿服药后入睡用时均无显著差异（P＞0.05），见表2。
表2 不同条件下婴儿服药后入睡时间比较
水合氯醛具有镇静和解除焦虑的作用，在口腔科、影像学、听力诊断等检查都有应用[2～5]，其中儿科患者中应用较多。儿童使用的不良反应率为1.7%～20%，胃肠道副作用，特别是恶心呕吐较常见[6]，呼吸抑制是最严重的不良反应，主要由药物过量所致。将刚服下的药物吐出，补药量有时难以判断，量不够时镇静效果难以达到，超量又增加了呼吸抑制风险。另呕吐会增加误吸的可能，因此，避免或减少恶心呕吐的发生，是保证用药安全、镇静和操作成功的重要措施。为了减少恶心呕吐的发生，医生通常嘱咐家长在喂药前1～2个小时不喂食，让孩子疲惫和禁食至少2小时[7]。导致听性脑干反应检查镇静药物无效的主要原因是没有做好睡眠剥夺，睡眠剥夺成为提高水合氯醛镇静效果的有效措施[8]。但目前主要依靠医生经验要求水合氯醛镇静前进行禁食和睡眠剥夺，没有循证医学数据支持，对婴儿或在急诊很难做到[9]。
按照新生儿听力筛查技术规范(卫生部 2010年版)要求[10]，听力筛查未通过的新生儿应在出生3月内转诊到听力障碍诊治机构进行听力诊断。婴儿期胃呈水平位，足月新生儿胃容量为30～35 ml，3个月增至100 ml，贲门括约肌发育不够完善，关闭不严，喂奶过多可引起呕吐[11]。3月龄的婴儿需要每3～4小时喂奶一次，每天睡眠12～14小时。出生后4～5个月，每天晚上平均醒2～3次，随着年龄增长，夜晚觉醒次数逐渐减少。白天的小睡次数在刚出生时每天平均4次，随着年龄增长逐渐减少，到1岁时，平均白天小睡次数为2次，上下午各一次[12]。做好睡眠剥夺和禁食的用药前准备，对小月龄婴儿来说困难较大，特别是在其极度困乏时，难以让其保持清醒不睡，孩子的哭闹也导致家长的依从性不佳。
本组婴儿镇静成功率达94%，与类似年龄组的研究结果（93%）接近[13]。服药后入睡用时是家长非常关心的问题，对医技人员合理安排检测进度十分重要。本研究99例2～9月龄婴儿的平均入睡用时为6.04±4.64 min，入睡用时与性别、体重、服药前清醒时间、空腹时间、喂药时长均不相关。类似的结果也有文献报告，Agrawal等[14]对905名急诊儿童禁食或未禁食的镇静效果进行比较，结果发现两组镇静效果和副作用均无显著差异。Keidan等[9]回顾性比较了两组口服水合氯醛进行听力诊断的镇静效果，一组是严格按照美国麻醉协会（american society of anesthesiology，ASA)要求进行禁食的婴幼儿，另一组是未禁食婴幼儿，结果显示禁食组镇静失败的比例高于未禁食组，需要补药25～30 mg/kg完成镇静，且这组孩子苏醒较晚，副作用方面无显著差异。有研究比较禁食时间对恶心呕吐副作用的影响，结果显示禁食超过2小时或不足2小时之间并无显著差异[15]。事实上，一个饥饿的婴儿处于激惹状态，很难被镇静[9]。空腹和睡眠剥夺并不能改善婴儿口服水合氯醛后入睡用时和镇静效果，因此没有必要提前嘱咐家长特意做这方面的准备，增加家长的心理负担，干扰婴儿的正常作息规律。不建议喂奶后或刚刚睡醒就服药，应有适当的时间间隔，不必禁食1～2小时或睡眠剥夺。
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